Пухлина Вільмса – це злоякісна та дуже агресивна солідна пухлина нирок. Вона також називається нефробластомою (частина слова „нефро“ означає нирку, а „бластома“ означає пухлину). Свою назву пухлина отримала від імені німецького хірурга Макса Вільмса, який займався цією хворобою та вперше її докладно описав.
Пухлина Вільмса виникає з мутованої примітивної тканини, що нагадує ембріональну тканину нирок, тобто таку, що починає розвиватися в період внутрішньоутробного розвитку організму, і може складатися з різних клітин та елементів. Найчастіше пухлина нирок містить клітини-попередники нирок (бластема). Але в ній також можуть бути й інші типи тканин, які встигли дозріти різною мірою, наприклад, сполучна тканина, м’язова, хрящова та епітеліальна тканина. Тому нефробластому також називають “змішаною пухлиною”.
Пухлина Вільмса (ПВ) або нефробластома є найбільш поширеним типом раку нирок у дітей. Згідно статистичних даних, щорічно реєструється близько 500 нових випадків. Близько 75% пацієнтів із діагнозом пухлини Вільмса молодше 5 років.
The Maimonides Medical Center works under the patronage “Keren Or for our Child” the Charitable Foundation, тому всі наші пацієнти, а особливо важкохворі діти, мають можливість отримати фінансову допомогу на потрібне лікування.
Пухлина Вільмса може вражати одну або обидві нирки. У дітей пухлина Вільмса зазвичай діагностується у віці 2-3 років, якщо уражені обидві нирки (двостороння ПВ), та у віці 3-4 років, якщо уражена одна нирка (одностороння ПВ). У 5-10% пацієнтів на момент встановлення діагнозу спостерігається двостороннє або багатоосередкове захворювання (множинні пухлини в нирці). Частіше, ніж при інших онкологічних хворобах дитячого віку, на нефробластому хворіють діти з певними аномаліями (дефектами розвитку) та/або зі спадковими синдромами раку.
Злоякісність нефробластоми полягає в тому, що вона швидко росте і починає рано давати метастази. Приблизно 15 % дітей уже мають метастази в той момент, коли їм встановлюють діагноз пухлини Вільмса. Більша частина метастазів локалізується в лімфовузлах навколо нирок, а також у легенях. У поодиноких випадках метастази знаходять у печінці. Якщо хвороба на пізній стадії, то метастази знаходять також у кістках, у центральній нервовій системі та за інших віддалених органах та тканинах.
Пухлина Вільмса – це важке захворювання з серйозним прогнозом, але при вчасній діагностиці та правильному комплексному лікуванні – цілком виліковне. Дуже важливо знайти спеціаліста, який має практичний досвід ведення пацієнтів з нефробластомою і допоможе скласти сучасну та ефективну схему лікування. Саме такі лікарі і працюють в онкологічному відділенні багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка працює по зразку ізраїльської медицини, як однієї з найкращих у світі. Також заклад Маймонідес функціонує в тісній та плідній співпраці з найкращими онкологічними клініками Ізраїлю. Кожен окремий випадок злоякісного новоутворення у дітей ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділенням та відповідальним спеціалістом-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди, нам вдається досягнути успіхів навіть у найскладніших ситуаціях.
Всі наші лікарі у своїй повсякденній практиці керуються сучасними протоколами лікування та світовими клінічними рекомендаціями, а не вітчизняними методичними вказівками 20-річної давності, тому в якості надання медичних послуг можна бути впевненим на всі 100%. Поряд з цим підхід до кожної хворої дитини індивідуальний. При складанні плану лікування фахівець не користується одним шаблоном для всіх, а враховує всі особливості самого пацієнта та його захворювання. Завдяки такому персоналізованому підходу нам вдається досягти успіху навіть у найскладніших ситуаціях.
Важливою перевагою лікування пухлини Вільмса в МЦ Маймонідес є multidisciplinary approach. Тобто медичну допомогу одній дитині з онкологічною хворобою надає одразу ціла команда кваліфікованих фахівців. Вона може складатися з онколога, хірурга, променевого терапевта, хіміотерапевта, педіатра, психолога, реабілітолога, нефролога, уролога та інших вузьких спеціалістів при потребі. Таким чином в одному закладі можна отримати всі необхідні медичні процедури, починаючи з етапу діагностики, завершуючи комплексним лікуванням та необхідним обсягом реабілітаційних заходів. Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини пухлини Вільмса
Наразі невідомо, чому в дітей розвивається пухлина Вільмса. Але дослідження показали, що певні мутації в генах і хромосомах, впливають на частоту появи пухлини. Сьогодні найбільше вивчено так званий ген 1 пухлини Вільмса (ген WT1) на одинадцятій хромосомі. В нормі він важливий для розвитку нирок у дітей, і якщо в ньому відбуваються якісь зміни, то можуть з’являтися пухлини та/або інші аномалії нирок (дефекти розвитку). Вчені також знайшли інші гени на одинадцятій хромосомі та інших хромосомах, які беруть участь у процесі утворення пухлини Вільмса. Якщо в ДНК відбуваються інші мутації, вони також збільшують схильність до появи нефробластоми.
Пухлину Вільмса часто знаходять у дітей (приблизно 10-15%), які мають одну зі спадкових хвороб. Фахівці такі хвороби називають спадкові пухлинні синдроми, тому що у таких пацієнтів є підвищений ризик появи різних пухлин. Спадковими пухлинними синдромами, у яких може бути зв’язок з нефробластомою, є, наприклад, синдром WAGR, синдром Беквіта-Відемана, гемігіпертрофія, синдром Дениса Драша, синдром Перлмана та інші ще більш рідкісні синдроми. Всі ці хвороби відіграють роль лише у невеликої кількості пацієнтів.
Крім того, є сім’ї, де частіше захворівають на нефробластому через певну спадкову схильність. Загалом це близько 1-2% всіх дітей із пухлиною Вільмса, в основному у них хвороба вражає дві нирки (білатеральна нефробластома).
Не дивлячись на певний зв’язок зі спадковістю, у більшості дітей пухлина Вільмса з’являється вперше (лікарі використовують у цьому випадку термін “спорадично”). Тобто вони не мають ні вродженого пухлинного синдрому, ні якоїсь іншої сімейної схильності. Згідно сучасних наукових даних, немає зв’язку між появою нефробластоми та факторами навколишнього середовища (екологічні фактори).
Importantly! Для дітей, які мають певну генетичну схильність до можливої появи пухлини Вільмса, працюють спеціальні скринінгові програми з виявлення можливих пухлин на ранній стадії.
Симптоми нефробластоми
Спочатку при розвитку пухлини Вільмса дітей нічого не турбує, і вони ні на що не скаржаться. Найчастіше у хворих дітей з’являється помітний животик і він ніби “вибухає” вперед. Батьки пояснюють це добрим апетитом. Приблизно у 10% дітей на одному з планових медичних оглядів педіатр випадково знаходить пухлину при пальпації живота. При цьому дитина не має жодних симптомів.
Рідко першим симптомом хвороби бувають болі в животі, або з’являється кров у сечі (гематурія). У деяких дітей з’являється біль у спині і це може вказувати на ріст пухлини в нирках.
Також у деяких дітей можуть з’являтись системні прояви: висока температура, розлади травлення (наприклад, закреп або діарея), втрата ваги, підвищення артеріального тиску, а також кашель у разі наявності метастазів у легенях.
У разі будь-яких змін у стані здоров’я малюка – не зволікайте! Звертайтесь по професійну допомогу, а кваліфіковані фахівці МЦ Маймонідес допоможуть швидко та якісно розібратись в будь-якій ситуації.
Методи діагностики пухлини Вільмса
У клініці Маймонідес використовується лише сучасна діагностична апаратура експертного класу, завдяки чому процес діагностики стає напрочуд комфортним та точним.
Для діагностики та оцінки пухлини Вільмса нирок застосовуються різні види досліджень. В обов’язковому порядку проводять вивчення історії хвороби та медичний огляд для отримання відомостей про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику. Велике значення має збирання сімейного анамнезу, що дозволяє визначити, чи є рак спадковим чи спорадичним. Також призначаються певні лабораторні аналізи крові та сечі.
Візуалізація пухлини являється наступним етапом діагностичної програми. Це потрібно для підтвердження наявності новоутворення, а також визначення розмірів пухлини та ступеня її поширення.
- X-ray дозволяє отримувати двовимірні зображення різних областей тіла, таких як грудна клітка та черевна порожнина.
- Ultrasound дозволяє створити зображення нирки за допомогою ультразвукових хвиль.
- Комп’ютерна томографія (КТ) дозволяє створювати тривимірні зображення органів та тканин за допомогою рентгенівських променів. У вену може бути введена контрастна речовина, щоб зображення органів при візуалізації було чіткішим.
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє отримувати деталізовані тривимірні зображення черевної порожнини.
Іноді однієї візуалізації пухлини недостатньо, щоб відрізнити пухлину Вільмса від інших видів раку, наприклад, від нейробластоми. В такому випадку фахівці вдаються до додаткової діагностики. Наприклад, щоб відрізнити нефробластому від нейробластоми використовується такий метод візуалізації як сцинтиграфія з MIBG з введенням міченого радіоактивного йоду 123-I (MIBG).
Решта діагностичної програми виконується для того, щоб знайти можливі метастази, або переконатися, що їх в організмі немає. Для пошуку метастазів у легенях роблять комп’ютерну томографію грудної порожнини. Якщо підозрюють, що метастази є в печінці, черевній порожнині або головному мозку, то роблять МРТ або КТ відповідної ділянки тіла.
Якщо знімки однозначно підтверджують діагноз, то biopsy виконують тільки після курсу передопераційної хіміотерапії. Потім тканину пухлини досліджують під мікроскопом (гістологічний аналіз) і роблять молекулярно-генетичний аналіз. Зразки тканини пухлини беруть під час операції, коли видаляють пухлину. Тільки в рідкісних сумнівних випадках біопсію роблять на самому початку – трепанобіопсія або біопсія тонкою голкою (пункційна). Всі матеріали після біопсії ми відправляємо для ревізії в найкращі патогістологічні лабораторії світу (Ізраїль, США, Німеччина), де їх переглядає спеціаліст по нефробластомам. Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та подальшій вибраній лікувальній тактиці.
Прогноз при пухлині Вільмса
Прогноз пухлини Вільмса залежить від:
- Від гістологічного варіанта (сприятливий чи несприятливий).
- Стадії на момент встановлення діагнозу.
- Віку пацієнтів (літній вік асоціюється з поганим прогнозом).
Прогноз для дітей із пухлиною Вільмса сприятливий. Частота радикального лікування на початкових стадіях захворювання (локалізовані у нирці) варіюється в межах 85-95%. Навіть діти із поширеними стадіями мають сприятливий прогноз: частота радикального лікування варіюється від 60% (несприятлива гістологія) до 90% (сприятлива гістологія).
Пухлина може рецидивувати, зазвичай, протягом 2 років після постановки діагнозу. Лікування у дітей з рецидивним раком можливе. Результат після рецидиву краще у дітей, які спочатку мали нижчу стадію захворювання, у яких пухлина рецидивувала в місці, яке не було опромінено, у кого минуло більше 1 року після маніфестації хвороби і які отримували менш інтенсивне лікування на початковому етапі.
Після отриманні всіх необхідних даних про гістологічний тип пухлини (епітеліальний, стромальний, бластемний, змішаний, регресивний, тотально некротизований), стадію хвороби (5 стадій) пацієнта відносять до однієї х 3 груп ризику (низький, проміжний, високий). На основі цього ризику наші спеціалісти і складають індивідуальний план та схему терапії, яка ідеально допоможе конкретній дитині і буде у неї найефективнішою.
Сучасне лікування пухлини Вільмса
Дітей із пухлиною Вільмса мають лікувати лише лікарі з клінік, де є спеціалізоване відділення дитячої онкології. Саме таким медичним закладом і є МЦ Маймонідес, у нас працюють висококваліфіковані фахівці із спеціалізацією з дитячої онкології, які володіють сучасними програмами комплексного лікування. Мета будь-якої програми терапії – вилікувати дитину в максимально щадному режимі та одночасно максимально (наскільки можливо) знизити ризики можливих побічних ускладнень під час лікування та віддалених наслідків після його завершення.
У лікуванні дітей із пухлиною Вільмса фахівці насамперед комбінують такі методи як операція та хіміотерапія. У поодиноких випадках діти додатково отримують променеву терапію.
Як правило, лікування для всіх дітей віком від 6 місяців до 16 років починається з drugs that inhibit tumor cells growth and reproduction. Досвід лікування пацієнтів показує, що передопераційний курс хіміотерапії зазвичай зменшує розмір пухлини. Тому після передопераційної хіміотерапії пухлину легше оперувати. Щоб знищити, по можливості, всі ракові клітини використовують комбінацію з декількох цитостатичних препаратів. Ці медикаменти сповільнюють ріст клітин (цитостатики) і є найбільш ефективними в лікуванні пухлини Вільмса. Насамперед це вінкристин and актиноміцин D. Деякі діти (наприклад, якщо пухлина дала метастази або має високий ступінь злоякісності) додатково отримують препарат доксорубіцин. Як правило, передопераційна хіміотерапія триває чотири тижні. Якщо у дитини пухлина дала метастази, то курс триває шість тижнів. Якщо пухлина двостороння, то хіміотерапія продовжується до 12 тижнів.
Рішення про тривалість курсу лікування у дітей із двосторонньою нефробластомою приймається індивідуально для кожної дитини. Тому що в цьому випадку мета – видалити пухлину з обох нирок і зберегти обидві нирки. Для цього передопераційна хіміотерапія може бути інтенсивнішою. У курс лікування призначаються додаткові цитостатики (наприклад, етопозид та карбоплатин). Такий же підхід до лікування відноситься до дітей, які мають генетичну схильність до появи нефробластоми (спадковий пухлинний синдром).
Операція – обов’язковий етап комплексного лікування нефробластоми. Мета оперативного втручання – видалити пухлину повністю, отримати матеріал для гістологічного та молекулярно-генетичного дослідження, а також з’ясувати, наскільки пухлина встигла поширитися по організму. Яку саме операцію робитимуть дитині, залежить від того, чи знаходиться пухлина в одній нирці, чи в обох.
Якщо пухлина Вільмса вразила одну нирку, як правило, усю пухлину видаляють разом із ниркою. Цей вид операції називається нефректомією. У наступні тижні і місяці нирка, що залишилася, компенсаторно збільшується і поступово бере на себе всю роботу, яку раніше виконувала видалена нирка. У деяких випадках виконують органозберігаючі операції, якщо досвідчений хірург може повністю видалити пухлину масу з нирки.
Якщо пухлина одразу вражає дві нирки (двостороння нефробластома), або якщо у дитини дуже висока ймовірність появи двосторонньої нефробластоми (наприклад, є один із спадкових ракових синдромів), то лікарі приймають індивідуальне рішення щодо об’єму операції. Тобто вони обиратимуть таку тактику лікування, яка дозволить зберегти як мінімум одну з нирок.
У медичному центрі Маймонідес використовують по можливості малоінвазивні хірургічні техніки, а також ефективно практикують роботизовану хірургію, що дозволяє зменшити обсяг травмованих тканин, уникнути ризику післяопераційних ускладнень і скоротити відновлювальний період після операції.
Після операції хіміотерапія, як правило, триває (післяопераційний курс). Тільки у тієї групи дітей з пухлиною Вільмса, які були віднесені до низького ступеня ризику, і новоутворення повністю видалили під час оперативного втручання (I стадія хвороби), лікування закінчується операцією. Решту дітей продовжують лікувати курсами хіміотерапії. Як довго дитина отримуватиме хіміотерапію і наскільки інтенсивним буде курс лікування, залежить від конкретного варіанту пухлини та від стадії хвороби.
Курс хіміотерапії може тривати один місяць, якщо у дитини пухлина Вільмса середнього ступеня злоякісності та І стадія хвороби. Лікування також може тривати від 8 до 10 місяців, якщо ступінь злоякісності пухлини дуже високий, або є залишкові метастази після операції. Якщо у дитини двостороння нефробластома, то лікування може тривати один рік.
Завдяки новим більш ефективним комбінаціям цитостатиків та проведенню передопераційного курсу хіміотерапії, більшість дітей не потребують променевого лікування. Тільки небагатьом пацієнтам після завершення хіміотерапії та операції все-одно потрібне опромінення. Це діти, які мають пухлину Вільмса середнього ступеня злоякісності на III стадії хвороби, і діти з пухлиною Вільмса високого ступеня злоякісності від стадії хвороби II і вище.
У кожному клінічному випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається jointly by a team of specialists.. Завдяки такому підходу нам вдається досягти високого рівня виживання пацієнтів, навіть за наявності метастатичного ураження. Для лікування нефробластоми залучаються вузькопрофільні експерти, які тісно взаємодіють між собою. Постійна комунікація дозволяє оперативно приймати рішення щодо коригування схеми лікування, якщо в цьому виникає термінова необхідність, відстежувати результати операції та стан здоров’я маленького пацієнта.