Дифузна внутрішня гліома мосту (понта) також носить назву: «інфільтруюча астроцитома», «серединна гліома», «H3K27M-мутантна гліома», «гліома стовбура головного мозку», «понтинна гліома». Ця пухлина розвивається в стовбурі головного мозку.
Дифузна внутрішня гліома моста – це злоякісна агресивна пухлина головного мозку, що швидко росте, та утворюється в його стовбурі, в області, яка називається мостом. Міст відповідає за життєво важливі функції, включаючи рівновагу, дихання, контроль функції сечового міхура, частоту серцевих скорочень та кров’яний тиск. Також через цю область мозку проходять нервові провідні шляхи, які контролюють зір, слух, мовлення, ковтання та рух.
Пухлини стовбура головного мозку становлять 10-20% від усіх пухлин головного мозку у дітей. Серед пухлин стовбура головного мозку переважна частина (80%) відноситься до дифузних внутрішніх гліом мосту. Щорічно виявляється близько 200–300 нових випадків дифузної внутрішньої гліоми мосту. Ця пухлина найчастіше зустрічається у дітей віком 5-10 років, але іноді вона розвивається і у дітей молодшого віку та підлітків. У дорослих дифузні внутрішні гліоми моста трапляються рідко.
Пухлина розвивається з клітин нейроглії, які складають підтримуючу тканину мозку. Це дифузна пухлина, тобто пухлина, яка не має певної форми і чітких меж. Вона поширюється за допомогою пальцеподібних виростів, що проникають у здорові тканини. Через розташування та інфільтративний характер безпечне видалення дифузних внутрішніх гліом мосту хірургічним способом неможливе.
Такі пухлини з великими труднощами піддаються лікуванню. Більшість дітей живуть трохи більше 2 років після встановлення діагнозу. В даний час основним методом лікування дифузної внутрішньої гліоми моста є променева терапія. Однак, хоча таке лікування тимчасово полегшує симптоми у більшості пацієнтів, воно не призводить до одужання.
Якщо у вашої дитини встановлений такий діагноз або виникла підозра на нього, не зволікайте! Звертайтесь по кваліфіковану медичну допомогу до фахівців, які мають не лише теоретичні знання, а реальний практичний досвід лікування таких пацієнтів, адже чим раніше буде встановлений правильний діагноз і розпочато специфічне сучасне лікування, тим кращий прогноз.
Саме такі висококваліфіковані спеціалісти працюють у відділенні дитячої онкології багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка функціонує по зразку ізраїльської медицини як однієї з найкращих у світі. Наші лікарі працюють в тісній та плідній взаємодії зі спеціалістами-онкологами безпосередньо з Ізраїлю. Кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним фахівцем-онкологом з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої високопрофесійної команди вдається досягти успіхів навіть у найскладніших випадках, в тому числі і при серединній гліомі.
Maimonides Medical Center works under the patronage of “Keren Or for our Child” the Charitable Foundation, тому всі наші пацієнти мають можливість отримати фінансову допомогу на лікування.
Наші лікарі-онкологи мають не тільки чудову теоретичну підготовку, а й багатий практичний досвід ведення пацієнтів з пухлинами головного мозку. Більшість з них неодноразово проходили стажування на базі найкращих онкологічних центрів світу. У своїй практиці фахівці керуються лише сучасними протоколами лікування та світовими клінічними рекомендаціями, тому в якості медичних послуг можна не сумніватись. Разом з цим, ми практикуємо індивідуальний підхід до кожного пацієнта, так як не існує двох однакових людей та двох ідентичних пухлин.
Лікар при складанні плану лікування не користується одним шаблоном для всіх, а враховує особливості як самої дитини, так і її захворювання. Це дозволяє створити найефективнішу персоналізовану схему лікування для кожної окремої дитини, що в подальшому лише позитивно відображається на довгостроковому прогнозі.
Важливою особливістю лікування серединної гліоми в МЦ Маймонідес є multidisciplinary approach. Допомогу одній хворій дитині надає ціла команда вузькопрофільних спеціалістів – онкологи, неврологи, нейрохірурги, променеві терапевти, хіміотерапевти, реабілітологи, психологи та інші фахівці у разі необхідності. Таким чином в одному закладі можна отримати всі необхідні медичні процедури, починаючи з етапу діагностики, завершуючи комплексним лікуванням та необхідним обсягом реабілітаційних заходів.
Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини та симптоми дифузної внутрішньої гліоми мосту
На жаль, істинних причин розвитку даного новоутворення, як і більшості пухлин мозку, наразі невідомо. В основі механізму розвитку цього пухлинного процесу лежить наявність так званого вікна злоякісної вразливості. Злоякісна пухлина формується з клітинних елементів, що повільно діляться, а не з зрілих клітин нейроглії. Чималу роль процесі формування гліом відіграють генетичні мутації та певні спадкові синдроми, наприклад, у пацієнтів з нейрофіброматозом ризик розвитку гліом, в тому числі і дифузної серединної гліоми мосту, суттєво підвищений. До факторів ризику розвитку гліом також відносять контакт з хімічними сполуками, що мають канцерогенний ефект, вплив іонізуючого випромінювання (наприклад, променева терапія з опроміненням голови в анамнезі).
У ході недавніх досліджень було виявлено специфічну мутацію (зміну ДНК) у клітинах дифузних внутрішніх гліом моста у більшості пацієнтів. Ця мутація називається мутацією K27M у гені H3. Знання про те, що ця мутація виявлена в пухлинах з інфільтративним ростом та локалізацією глибоко в середньому відділі головного мозку, дозволило виділити особливий патологічний тип, названий дифузною серединною гліомою (H3K27M-мутантною). Таким чином, навіть за відсутності результатів біопсії вважається, що більшість дифузних внутрішніх гліом мосту – це дифузні серединні гліоми (H3K27M-мутантні). Важливою характеристикою цих агресивних пухлин є і те, що ступінь злоякісності, як вважається, не впливає на довгостроковий прогноз.
Ці пухлини швидко ростуть, тому симптоми, як правило, розвиваються протягом короткого періоду (середній термін – 1 місяць). Для них характерний швидкий розвиток та прогресування патологічних ознак. До симптомів дифузної внутрішньої гліоми моста відносяться:
- Втрата рівноваги чи проблеми під час ходьби.
- Проблеми з очима, наприклад нечіткість зору, двоїння, опущення повік, неконтрольовані рухи очей, косоокість.
- Слабкість лицевої мускулатури або параліч, як правило, з одного боку.
- Проблеми з ковтанням або слинотеча.
- Слабкість у ногах і руках, як правило, з одного боку.
- Нерівномірні рухи або рухи ривками.
- Аномальні рефлекси.
- У дуже маленьких дітей – відставання у розвитку.
Нижче вказані поодинокі симптоми:
- Nausea and vomiting.
- Головний біль, особливо вранці, і, як правило, полегшення стану після блювання.
- Зміни поведінки, проблеми під час навчання, напади патологічного сміху під час сну.
Дифузна внутрішня гліома мосту може характеризуватись «тріадою» симптомів, до яких належать: порушення координації рухів (атаксія), проблеми з нервами, що контролюють м’язи та чутливість голови, обличчя та очей (невропатії черепних нервів), та проблеми з силою рук та ніг, включаючи рухи ривками та посилені рефлекси (симптоми ураження довгих провідників). Хоча ці три ознаки виявляються при діагностиці таких пухлин тільки у третини пацієнтів, у більшості виникає щонайменше одна з них.
Дуже характерні проблеми, що пов’язані з черепними нервами. Черепні нерви – це набір з 12 парних нервів, що виходять з головного мозку. За наявності дифузної внутрішньої гліоми моста можуть уражатися черепні нерви 5, 6 і 7 пар, що виходять з мосту. Пошкодження п’ятого черепного нерва може призвести до втрати чутливості або оніміння обличчя та частин рота. Ушкодження шостого черепного нерва може призвести до аномальних рухів ока, коли око не може рухатися у бічному напрямку та може переміститися у напрямку до носа. Пошкодження сьомого черепного нерва може призвести до слабкості м’язів обличчя, особливо навколо рота, а також м’язів, що відповідають за закриття повік. У разі дифузної внутрішньої гліоми моста найбільш поширені проблеми із шостим черепним нервом.
У разі будь-яких змін у стані здоров’я дитини – не зволікайте! Звертайтесь по професійну допомогу, а кваліфіковані фахівці МЦ Маймонідес допоможуть швидко та якісно розібратись в будь-якій ситуації.
Методи діагностики дифузної внутрішньої гліоми мосту
Maimonides Clinic uses only modern diagnostic equipment of an expert class, thanks to which diagnostic process becomes surprisingly comfortable and accurate.
Вивчення історії хвороби та ретельний медичний огляд допомагають лікарям отримати відомості про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику.
В даний час причини виникнення дифузної внутрішньої гліоми мосту невідомі, проте дослідники знаходять нову інформацію про зміни генів, пов’язаних із виникненням цих пухлин. Наявність певних генетичних порушень, включаючи нейрофіброматоз 1-го типу (НФ1) може збільшити ризик виникнення гліоми стовбура головного мозку.
During neurological examination оцінюються різні аспекти роботи мозку, включаючи пам’ять, зір, слух, м’язову силу, рівновагу, координацію та рефлекси. Виявлені зміни дозволяють грамотному неврологу локалізувати вогнище ураження в головному мозку.
Для виявлення пухлини, оцінки її величини та визначення уражених областей мозку використовуються методи діагностичної візуалізації. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – основний метод візуалізації, який зазвичай використовується для діагностики дифузної внутрішньої гліоми моста.
При діагностиці дифузної внутрішньої гліоми моста лікарі використовують результати МРТ для визначення основних характеристик пухлини:
- Розташування пухлини у мосту.
- Як правило, пухлина охоплює більшу частину моста (внутрішня).
- Пухлина не має чітких меж. Вона проникає у здорову тканину (дифузна).
Therapy is always a фахівці не рекомендують проведення біопсії для діагностики таких пухлин. Це пояснюється такими причинами:
- Дифузні внутрішні гліоми мосту відрізняються характерними особливостями як за результатами МРТ, так і на підставі клінічної оцінки, тому її часто можна діагностувати без додаткових обстежень.
- Через розташування пухлини існує ризик заподіяння шкоди тендітним структурам головного мозку в процесі біопсії.
- В даний час результати біопсії, як правило, не впливають на схему лікування та отримані результати.
Однак, завдяки недавнім досягненням у розумінні біології таких пухлин та молекулярно-таргетній терапії, нині в деяких дослідницьких центрах вивчається доцільність використання біопсії та гістологічної діагностики для виявлення дифузної внутрішньої гліоми мосту. Після проведення біопсії патоморфолог вивчає зразок тканини під мікроскопом для визначення конкретного типу пухлини та ступеня її злоякісності, також можливе виконання аналізу генетичних змін пухлини. Одним із таких тестів є Foundation One comprehensive tumor genomic profiling.This is a line of genetic tests for individual selection of targeted cancer treatment. These are the only tests approved for use by FDA (US Food and Drug Administration). Foundation One's research is based on an in-depth analysis of tumor genome, allowing to discovery of clinically relevant mutations and potentially expanding therapeutic options for each patient.
After biopsy, we send all materials for revision to the best pathogistological laboratories in world (Israel, USA, Germany), where they are reviewed by a qualified specialist. Thanks to such double checks, we are absolutely sure of diagnosis correctness and subsequent selected treatment tactics.
Прогноз при дифузній внутрішній гліомі моста
Unfortunately, нині методу радикального лікування, який забезпечить повне одужання, таких пухлин немає. Показник довгострокового виживання дуже низький: менше 10% дітей живуть більше 2 років після встановлення діагнозу. Прогноз дещо сприятливіший для пацієнтів молодшого віку (не старше 3 років) та пацієнтів з більш тривалою тривалістю прояву симптомів до моменту постановки діагнозу. Дифузні пухлини стовбура головного мозку у пацієнтів з нейрофіброматозом 1-го типу (НФ1) також можуть характеризуватись більш сприятливим прогнозом. Тим не менш, вважається, що довгострокове виживання за наявності дифузної внутрішньої гліоми моста пов’язане з атиповими ознаками або помилковим діагнозом.
Стандартної системи визначення стадії розвитку таких пухлин немає. Рекомендації з лікування ґрунтуються на двох основних факторах:
- Чи виявлена пухлина тільки у стовбурі мозку або вона вже поширилася на інші області головного або спинного мозку (наявність метастатичного процесу).
- Чи є пухлина вперше діагностованою чи виникла знову після лікування (рецидив).
Гліоми класифікуються на основі їхнього зовнішнього вигляду злоякісних клітин під мікроскопом. Чим вираженіші зміни зовнішнього вигляду клітин, тим вищий ступінь злоякісності, який їм присвоюється. Пухлини І та ІІ ступеня вважаються гліомами низького ступеня злоякісності. Клітини більше схожі на нормальні клітини та ростуть повільніше. Пухлини III та IV ступеня вважаються гліомами високого ступеня злоякісності. Вони агресивні, швидко ростуть і можуть поширюватись по всьому головному мозку.
Результати досліджень, проведених при біопсії під час діагностики, показують, що дифузні внутрішні гліоми мосту, як правило, характеризуються високим ступенем злоякісності. Однак, у поодиноких випадках такі пухлини можуть виявлятися низькозлоякісними (II ступінь).
Children with brain tumors should be treated only by specialists from clinics with a specialized Pediatric Oncology and Neurosurgery Department. Maimonides Medical Center is just such a medical institution. We employ highly qualified specialists who have modern comprehensive treatment programs. The aim of any therapy program is to cure the child in the most gentle manner and at the same time minimize risks of possible side effects during treatment and long-term consequences after its completion.
Сучасне лікування дифузної внутрішньої гліоми моста
Такі пухлини є дуже агресивним типом раку, і сучасний стандарт лікування обмежується лише променевою терапією. Наразі триває низка клінічних досліджень з метою вивчення методів, здатних покращити результати лікування пацієнтів із дифузними внутрішніми гліомами мосту.
Radiation therapy – основний стандарт лікування дифузних внутрішніх гліом мосту. У більшості випадків променева терапія забезпечує тимчасовий позитивний ефект, що уповільнює ріст пухлини або зменшує її розміри, проте вона не забезпечує повного одужання. Променева терапія здатна забезпечити тимчасове полегшення симптомів, що триває в середньому 6-12 місяців, і може продовжити життя в середньому на три місяці.
У більшості світових лікувальних центрів стандартною рекомендацією є локальна променева терапія зі стандартним фракціонуванням з діапазоном доз 54-60 Гр протягом 6 тижнів. За результатами останніх досліджень передбачається, що гіпофракціонована терапія (застосування великих доз протягом більш короткого періоду, що становить 3 тижні), здатна забезпечити аналогічне загальне виживання при зниженні навантаження на пацієнта та членів його сім’ї.
Попереднє опромінення, як правило, сприяє зупинці прогресування захворювання. Однак, у разі рецидиву захворювання пухлина стає стійкою до дії опромінення, і подальше опромінення приносить незначну користь (і несе ризик заподіяння суттєвої шкоди). Тому після початку прогресування захворювання додаткове опромінення, як правило, не пропонується.
Chemotherapy може використовуватися як доповнення до променевої терапії, щоб спробувати досягти кращих результатів. Однак, хіміотерапія не показує послідовних покращень тривалості життя або загального виживання. Тому поєднання хіміотерапії з променевою терапією не пропонується як стандарт лікування, а рішення приймається окрема лікуючим лікарем, залежно від індивідуальних особливостей кожного клінічного випадку.
Завдяки новим відомостям про специфічні для дифузних внутрішніх гліом мосту вихідні генетичні зміни, у процесі клінічних досліджень перевіряються нові пухлиноспецифічні протоколи лікування. До них відносяться різні комбінації препаратів та способів їх введення. Клінічні дослідження доступні для пацієнтів з такими пухлинами в момент встановлення діагнозу і після завершення променевої терапії (але до прогресування пухлини) або після початку прогресування пухлини.
Surgical intervention не використовується для лікування дифузної внутрішньої гліоми мосту через розташування пухлини. Міст (область мозку, у якій виникає пухлина) відповідає за життєво важливі функції. Отже, пухлина не може бути видалена хірургічним шляхом.
У деяких випадках хірургічна операція потрібна для лікування гідроцефалії. У міру збільшення моста внаслідок росту пухлини він може блокувати рідину, що оточує головний та спинний мозок, викликаючи підвищений тиск на головний мозок. Хірургічна операція може знадобитися для зменшення компресії інших частин стовбура головного мозку та спинного мозку шляхом видалення частини кістки біля основи черепа (декомпресія).
Важливо відмітити, що для подолання потенційних обмежень у доставці лікарських засобів через гематоенцефалічний бар’єр, вивчаються нові способи доставки лікарських засобів. Ці методи (наприклад, конвекційний метод доставки) передбачають встановлення катетера в область дифузної внутрішньої гліоми моста методом стереотаксичної хірургії.
Targeted therapy цілеспрямовано впливає на специфічні мішені (від англ. target – мішень) в пухлинних клітинах, наприклад гени і білки, при цьому не завдає шкоди іншим здоровим клітинам організму. Деякі методи таргетної терапії, що вивчаються в рамках клінічних досліджень дифузних внутрішніх гліом мосту, включають цілеспрямований вплив на такі елементи:
- Рецептори клітинної поверхні, велика кількість чи активність яких, як вважається, характерні для дифузних внутрішніх гліом мосту.
- Внутрішньоклітинні білки, що регулюють ріст та розмноження клітин, та характеризуються високою активністю в таких пухлинах.
- Білки, що відновлюють пошкодження ДНК, які, можливо, змінені в дифузній внутрішній гліомі мосту, що робить її більш стійкою до впливу променевої та хіміотерапії.
- Білки, що регулюють експресію генів і вважаються зміненими внаслідок особливої мутації (K27M H3) при даній пухлині.
Останнім часом за участю пацієнтів із дифузною внутрішньою гліомою мосту досліджуються різні види immunotherapy. До них відносяться дослідження антитіл, здатних активувати імунну систему пацієнта для боротьби з пухлиною, а також можливість доставки вакцини, здатної впливати на пухлинні клітини з особливою мутацією K27M в гені H3.
In each individual case, the decision on combination of certain treatment methods is made jointly by a team of specialists. Thanks to this approach, we manage to achieve a high rate of patient survival, even in the most difficult cases. For treatment of diffuse intrinsic pontine glioma, narrow-profile experts are involved, who closely interact with each other. Constant communication allows us to quickly and effectively make decisions on adjusting treatment regimen, if there is an urgent need for this, to monitor the results of surgery and the health status of our small patient.