Рабдоміосаркома – злоякісна пухлина у дітей, що розвивається з ембріональних мезенхімальних клітин, які потенційно можуть диференціюватися у клітини скелетних м’язів. Пухлина може виникати практично з будь-якого типу м’язової тканини в будь-якому місці, внаслідок чого клінічні прояви суттєво варіюються.
Рабдоміосаркома є 3 по частоті солідною пухлиною з у дітей з локалізацією поза центральною нервовою системою (після пухлини Вільмса і нейробластоми). Але на її частку припадає лише 3% всіх онкологічних захворювань дитячого віку. Рабдоміосаркома належить до групи пухлин, відомих як саркоми м’яких тканин, і є найпоширенішою формою раку цієї групи. Дві третини випадків діагностують у дітей до 7 років.
Рабдоміосаркома – важку захворювання з серйозним прогнозом, але при вчасному зверненні по медичну допомогу та сучасному комплексному лікування – цілком виліковне.
Дуже важливо знайти грамотного та кваліфікованого спеціаліста, який допоможе встановити правильний діагноз та підібрати найефективнішу схему терапії. Саме такі лікарі працюють в дитячому онкологічному відділенні багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка працює по зразку ізраїльської медицини.
Кожен окремий випадок злоякісного новоутворення у дітей ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділенням та відповідальним спеціалістом-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди, нам вдається досягти успіхів навіть у найскладніших ситуаціях.
The Maimonides Medical Center works under the patronage “Keren Or for our Child” the Charitable Foundation, тому всі наші пацієнти мають змогу отримати допомогу на лікування. Це особливо актуально для важкохворих дітей, адже лікування онкологічних захворювань – процес дороговартісний і не завжди батьки в змозі оплатити всі необхідні лікувально-діагностичні процедури.
Причини та види радбоміосаркоми
На жаль, точні причини розвитку рабдоміосаркоми на сьогодні невідомі. Але існують певні фактори, котрі асоційовані зі збільшеними ризиками розвитку пухлини.
Фактори ризику:
- Близько 2/3 рабдоміосарком діагностується у дітей віком до 10 років.
- Ця пухлина дещо частіше зустрічається у пацієнтів чоловічої статі, ніж у представників жіночої статі.
- Для дітей європеоїдної раси ризик розвитку рабдоміосаркоми вищий у порівнянні з дітьми негроїдної раси.
- Деякі вроджені патологічні стани можуть підвищувати ризик розвитку рабдоміосаркоми, до них належать синдром Лі-Фраумені (мутації P53), мутації DICER1, нейрофіброматоз 1-го типу (НФ1), синдром Костелло, синдром Беквіта-Відемана та синдром Нунан.
Існує два типи рабдоміосаркоми:
- Ембріональна рабдоміосаркома – ця пухлина найчастіше зустрічається у дітей молодше 5 років і часто утворюється в ділянці голови, шиї, сечового міхура, піхви, передміхурової залози або яєчок. При даній патології у пацієнтів виявляють втрату гетерозиготності на хромосомі 11p15.5.
- Альвеолярна рабдоміосаркома – ця пухлина зустрічається у всіх вікових групах і зазвичай утворюється у великих м’язах рук, ніг і тулуба. У разі такої пухлини серед характерних генетичних поламок виявляють транслокацію t(2; 13), яка з’єднує ген PAX3 з геном FOXO1 (FKHR), та транслокацію t(1; 13), яка з’єднує ген PAX7 з геном FOXO1 (FKHR).
Хоча рабдоміосаркома може виникнути практично в будь-якому місці в організмі, але рак переважно локалізується у кількох улюблених ділянках:
- в області голови та шиї (близько 35%), як правило, всередині орбіти або в носоглотці, найбільш поширена локалізація серед дітей шкільного віку;
- у сечостатевій системі (близько 25%), зазвичай у сечовому міхурі, передміхуровій залозі або піхві, як правило, виникає у немовлят та дітей молодшого віку;
- на кінцівках (близько 20%), найпоширеніша форма серед підлітків
- змішані локалізації (близько 20%).
Метастатичний процес розвивається приблизно у 15-25% дітей. Легені вражаються найчастіше; кістки, кістковий мозок, лімфатичні вузли – інші можливі місця розташування метастазів.
Симптоми рабдоміосаркоми
Діти з рабдоміосаркомою, зазвичай, не мають системних проявів, таких як лихоманка, нічна пітливість або втрата ваги. Як правило, у дітей виявляють утворення, що пальпується або стало помітним неозброєним оком, або дисфункцію певних органів через вплив на них пухлинної маси.
Орбітальні та носоглоткові пухлини можуть спричинити сльозотечу, біль в очах або екзофтальм (випинання очних яблук з орбіт). Пухлина носоглотки може викликати постійну закладеність носу, зміну голосу чи слизово-гнійні виділення.
Пухлини сечостатевої системи є причиною болю у животі, пальпованих утворень у черевній порожнині, утруднення сечовипускання та гематурії (кров в сечі).
Рабдоміосаркома кінцівок проявляється як однорідне новоутворення на руках чи ногах. Поширення регіональними лімфатичними вузлами трапляється часто, а метастази можуть виникати в легенях, кістковому мозку та віддалених лімфатичних вузлах, і вони зазвичай не викликають патологічних симптомів.
Не всі діти, особливо молодшого дошкільного віку, можуть правильно озвучити свої скарги та оцінити самопочуття, тому багато чого залежить від пильності батьків. І чим раніше вони звернуться до лікаря, тим вищі шанси на сприятливий результат лікування. У разі будь-яких змін у стані здоров’я малюка – не зволікайте! Звертайтесь по професійну допомогу, а кваліфіковані фахівці МЦ Маймонідес допоможуть швидко та якісно розібратись в будь-якій ситуації.
Методи діагностики рабдоміосаркоми
Maimonides Clinic uses only modern diagnostic equipment of an expert class, thanks to which diagnostic process becomes surprisingly comfortable and accurate.
Для діагностики рабдоміосаркоми застосовуються різні процедури та дослідження. До методів діагностики належать:
- Вивчення історії хвороби, ретельний медичний огляд та набір певних аналізів крові для отримання відомостей про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику.
- Методи діагностичної візуалізації, включаючи МРТ, КТ та УЗД використовуються для оцінки первинної пухлини та дозволяють визначити інші необхідні дослідження. МРТ використовується з метою оцінки первинної пухлини. КТ грудної клітини використовується, щоб побачити, чи поширилася рабдоміосаркома на легені. Якщо пухлина знаходиться в нижній частині тіла, може знадобитися MSCT черевної порожнини та тазу. Візуалізація всього тіла методом остеосцинтиграфії або PET-CT, PET-MRI використовується для виявлення метастазів в кістках та інших ділянках тіла.
- Біопсія пухлини з метою встановлення діагнозу. Під час біопсії лікар відбирає невелику кількість тканини з пухлини. Потім клітини вивчають під мікроскопом, щоб з’ясувати, чи є в зразку ракові клітини та до якої пухлини вони належать. Залежно від розташування пухлини може знадобитися інцизійна або пункційна біопсія.
After the biopsy we send all materials for revision to the best pathogistological laboratories in the world (Israel, USA, Germany), де їх переглядає спеціаліст по саркомам. Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та подальшій вибраній лікувальній тактиці.
Залежно від розташування пухлини, можуть знадобитися додаткові дослідження:
- Біопсія сторожового лімфатичного вузла для визначення поширення рабдоміосаркоми на сусідні анатомічні структури. У ході цієї процедури в область поруч із пухлиною вводять спеціальну контрастну або радіоактивну речовину. Вона проходить лімфатичною системою до перших лімфатичних вузлів біля первинної пухлини. Ці лімфатичні вузли можна видалити та оцінити на наявність ознак раку. Таке дослідження важливе для визначення стадії розвитку рабдоміосаркоми та планування лікування.
- Lumbar puncture для виявлення злоякісних клітин у спинномозковій рідині при пухлинах, що виникають поблизу оболонок головного та спинного мозку (параменінгеальних).
Залежно від розташування пухлини, можуть знадобитися дослідження конкретної ділянки тіла, наприклад КТ чи МРТ лівого стегна чи правого передпліччя, тощо.
Сучасне лікування рабдоміосаркоми
При плануванні лікування лікарі класифікують пацієнтів із рабдоміосаркомою за групами ризику. Група визначається стадією захворювання та можливістю видалення пухлини хірургічним шляхом.
- Низький ризик — пацієнти належать до групи низького ризику, якщо вони мають ембріональний тип пухлини, яку можна повністю видалити хірургічним шляхом.
- Проміжний ризик — пацієнти класифікуються як пацієнти проміжного або середнього ризику, якщо вони мають ембріональну пухлину, яка не повністю видаляється хірургічним шляхом або альвеолярну пухлину, яка не поширилася на віддалені частини тіла.
- Високий ризик – пацієнти відносяться до групи високого ризику при захворюванні на 4 стадії та наявності віддаленого метастазування.
Ця інформація допомагає лікарям вирішити, яке лікування використовувати, як комбінувати певні методики між собою, визначити дозу лікарських препаратів та кількість необхідних процедур.
Імовірність досягнення довгострокової ремісії для дітей з локалізованою рабдоміосаркомою перевищує 70%. Приблизно у 20% пацієнтів на момент встановлення діагнозу спостерігається метастазування. Якщо при первинній діагностиці встановлено, що рак поширився (метастатична рабдоміосаркома), ймовірність 5-річного виживання становить менше 30%.
Рабдоміосаркома рецидивує приблизно у 30% пацієнтів. Рецидив може виникнути як у місці вихідної пухлини, так і в іншій частині тіла. Рецидивуючу рабдоміосаркому важко лікувати, і ймовірність повністю одужати низька, але вона є. Все залежить від підходу до терапії та методів, які буде використовувати лікар в боротьбі з захворюванням.
Рабдоміосаркома вимагає комбінованого лікування, що включає хіміотерапію, хірургічну операцію та/або променеву терапію, а іноді і експериментальні методики та препарати.
В рамках лікування рабдоміосаркоми усі діти проходять системну хіміотерапію. Це важливо для ліквідації усіх найдрібніших осередків захворювання, які можуть бути не виявлені навіть найсучаснішими методиками медичної візуалізації. Пухлини, чітко видимі при візуалізації, лікують хірургічним шляхом та/або променевою терапією.
Хірургічне видалення пухлини виконують у межах здорових тканин, щоб забезпечити знищення максимальної кількості ракових клітин та знизити ризик можливого рецидиву. По можливості новоутворення висікається повністю, якщо його розмір, розташування чи близькість до життєво важливих органів не дозволяє провести радикальне видалення, наші хірурги виконують часткову резекцію з подальшим використанням додаткових протипухлинних методів терапії. Найчастіше разом з пухлиною висікають і найближчі лімфовузли, що дозволяє знизити ймовірність поширення метастазів.
При ураженні рабдоміосаркомою сечового міхура проводять резекцію пошкодженої стінки або ж, якщо ракові клітини поширилися на велику площу органу, видаляють його повністю, згодом формуючи за допомогою хірургічної реконструкції штучний шлях відтоку сечі. Якщо пухлина розвинулась у тілі матки, зазвичай її видаляють разом із шийкою. Хірургічному лікуванню також підлягають метастази у легенях (за умови їхньої операбельності).
У медичному центрі Маймонідес використовують по можливості малоінвазивні хірургічні техніки, а також ефективно практикують роботизовану хірургію, що дозволяє зменшити обсяг травмованих тканин, уникнути ризику післяопераційних ускладнень і скоротити відновлювальний період після операції.
Chemotherapy передбачає використання сильнодіючих препаратів для знищення пухлинних клітин та пригнічення їх росту і поділу. Найчастіше для лікування застосовують комбінацію лікарських хіміопрепаратів. В основному хіміотерапія проводиться внутрішньовенно системно, але деякі хіміотерапевтичні препарати можуть прийматись й перорально. Хіміотерапія може застосовуватися перед операцією для зменшення розміру пухлини. Після операції хіміотерапія проводиться для знищення пухлинних клітин, що залишилися, і запобігає рецидиву пухлини.
Схеми хіміотерапії для лікування рабдоміосаркоми включає вінкристин, актиноміцин Д, циклофосфамід та іринотекан, іфосфамід. Стандартний курс лікування становить 14-16 циклів (період лікування з наступним періодом відпочинку). Наразі використовують такі протоколи хіміотерапії – IVA, VAC и Irinotecan-Vincristine.
Інші схеми лікування включають застосування інших хіміотерапевтичних препаратів, наприклад доксорубіцину, та експериментальних ліків, таких як препарати таргетної терапії, препарати, що блокують клітинний цикл, та препарати імунотерапії – інгібітори mTOR, IGF1R и VEGF.
Багатьом дітям пропонується лікування рабдоміосаркоми у межах клінічних досліджень. Для декого з них – це єдиний реальний шанс на повне одужання та майбутнє здорове життя.
Препарати таргетної терапії – це нові лікарські препарати, які мають цілеспрямовану дію на пухлинні клітини та блокують їх ріст. Для лікування рабдоміосаркоми вивчаються інгібітори кінази та моноклональні антитіла. Інгібітори кінази блокують білок, що відповідає за ріст пухлинних клітин. При терапії моноклональними антитілами використовуються спеціальні білки, які прикріплюються до ракових клітин, щоб знищити їх або сповільнити їх зростання. Перевагою таргетних препаратів є те, що вони не впливають на здорові тканини організму, тому побічні дії в рази менші, ніж при класичній хіміотерапії.
Radiation therapy є невід’ємною частиною лікування рабдоміосаркоми. Найчастіше вона виконується до та після операції: у першому випадку, щоб зменшити розмір пухлини, у другому – з метою знизити ймовірність рецидиву хвороби. Її також застосовують для боротьби із метастазами у паліативних пацієнтів. У більшості випадків радіотерапія дає хороші результати, оскільки клітини даного новоутворення чутливі до іонізуючого випромінювання – під його впливом вони перестають ділитися і уповільнюється їх ріст.
Високу ефективність, зокрема, має інтенсивно-модульована променева терапія, якій передує створення тривимірної моделі пухлини, що дозволяє точно розрахувати дозу, форму і напрямок радіоактивних променів. В результаті ракові клітини отримують необхідну для їх знищення дозу випромінювання, а здорові тканини, що їх оточують, залишаються неушкодженими. Для лікування рабдоміосарком, що локалізуються у внутрішніх органах, іноді вдаються до внутрішньотканинної променевої терапії (брахітерапії), яка проводиться за допомогою радіоактивних голок або гранул, що доставляють радіацію чітко до ложа пухлини.
У кожному клінічному випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Завдяки такому підходу нам вдається досягти високого рівня виживання пацієнтів, навіть за наявності метастатичного ураження. Для лікування рабдоміосаркоми залучаються вузькопрофільні експерти, які тісно взаємодіють між собою. Постійна комунікація дозволяє оперативно приймати рішення щодо коригування схеми лікування, якщо в цьому виникає термінова необхідність, відстежувати результати операції та стан здоров’я маленького пацієнта.
