Саркома Юінга – це злоякісна пухлина кістки з піком захворюваності між 10 та 20 роками життя. Саркома Юінга пов’язана з периферичними примітивними нейроектодермальними пухлинами (ПНЕО) та злоякісною дрібноклітинною пухлиною грудної стінки Аскіна, які нині вважають частиною сімейства пухлин саркоми Юінга (Ewing sarcoma family of tumors – ESFT). Остеогенна саркома Юінга вражає переважно довгі кістки кінцівок, хоча може утворюватися у будь-яких інших кістках (в тому числі плоских). Саркома Юінга має тенденцію до значного поширення, іноді захоплює всю кістку, частіше діафіз. У 15–20% випадків вона виникає у ділянці метафізу. Найчастіші симптоми – біль та припухлість у місці ураження.
Первинні злоякісні кісткові пухлини становлять 5% всіх ракових захворювань у дитинстві. Саркома Юінга є другою за поширеністю кістковою пухлиною у цій віковій групі. Саркома Юінга, хоч і рідко, але може виникнути і в немовлят, а також в осіб старшого та похилого віку. Новоутворення частіше вражає чоловіків, ніж жінок.
За зразок надання медичних послуг ми обрали саме ізраїльську медицину, як одну з найефективніших у світі. Кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним лікарем-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Таким чином, в умовах України можна отримати доступ до медицини ізраїльського зразка.
The Maimonides Medical Center works under the patronage “Keren Or for our Child” the Charitable Foundation, тому всі діти мають можливість отримати допомогу, яка покриє частину або все необхідне лікування.
Всі лікувальні та діагностичні процедури наші спеціалісти призначають згідно сучасних світових протоколів та клінічних рекомендацій, заснованих на принципах доказової медицини. Поряд з цим, підхід до кожної дитини індивідуальний. При складанні схеми терапії онколог не використовує один шаблон для всіх, а враховує всі найдрібніші особливості пацієнта та його хвороби, адже не існує двох однакових людей та двох ідентичних пухлин.
Важливою перевагою лікування саркоми Юінга в нашому медичному закладі є мультидисциплінарний підхід. Допомогу одній дитині надає ціла команда вузьких спеціалістів. Більшість необхідних лікувально-діагностичних процедур можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини та симптоми саркоми Юинга
Точних причин, які провокують утворення саркоми Юінга, поки що встановити не вдалося. Але є кілька чинників, які можуть збільшити ризик розвитку онкологічного процесу.
Чинники ризику розвитку кісткової пухлини:
- Genetic predisposition. Якщо у членів сім’ї чи близьких родичів діагностовано захворювання, ризик розвитку онкології значно зростає.
- Внаслідок травми. Більш ніж у половини пацієнтів розвиток саркоми Юінга відбувався після переломів кістки.
- Вроджені аномалії кістки. При вроджених захворюваннях кістки (наприклад, енхондроми кісти) значно збільшується ризик розвитку злоякісного новоутворення.
- Хромосомні зміни при внутрішньоутробному розвитку.
Хромосомні зміни при наявності у пацієнта пухлин сімейства саркоми Юінга за своєю природою є хромосомними транслокаціями, що включають ген саркоми Юінга (EWS) на 22-й хромосомі. Було ідентифіковано 18 різних структурних транслокацій із різними типами гібридних генів, що пов’язані з розвитком пухлин групи саркоми Юінга. Найчастіше саркома Юінга зустрічається у людей з транслокацією між хромосомами 11 і 22, що призводить до отримання злитого білка, який називають EWS-FLI13. Цей факт активно використовується в молекулярно-генетичний діагностиці пухлини та підтверджує діагноз, що дозволяє уникнути невірної діагностики та неефективного лікування.
Першою ознакою, яка змушує пацієнтів звернутися до медичного центру, є сильний біль у місці локалізації злоякісної пухлини. Характерно посилення болю в нічний час, що виключає ймовірність запального процесу. Не допомагає зняти болючі відчуття прийом знеболювальних препаратів та компресія місця ураження.
Поширені симптоми при саркомі Юінга:
- обмеження рухів у суглобі, розташованому поряд з пухлиною;
- виникнення помітної деформації (гулі) в певній ділянці скелету;
- біль при пальпації у місці ураження;
- місцеве почервоніння шкіри над зоною ураження;
- підвищена схильність до переломів, розвиток патологічних переломів – без впливу надмірної сили;
- підвищення температури (як місцево у місці ураження, так і виникнення загальної лихоманки);
- втрата апетиту, швидке насичення під час їжі;
- загальна слабкість, ломота у тілі;
- швидка стомлюваність;
- стрімка втрата ваги;
- анемія.
Певні ознаки можуть виникати через особливості розташування новоутворення: саркома в нижніх кінцівках може призвести до розвитку кульгавості та порушення ходи; саркома в грудній клітці стає причиною порушення дихання і може спричинити дихальну недостатність; при ураженні кульшових суглобів на пізніх стадіях захворювання виникає порушення рухової функції.
Методи діагностики саркоми Юінга
Чим раніше встановлено діагноз, тим більше шансів на повне одужання без негативних наслідків для здоров’я. У клініці Маймонідес використовується лише сучасна діагностична апаратура експертного класу, завдяки чому процес діагностики стає напрочуд комфортним та точним.
Важливою ознакою захворювання є сильний біль в місці розвитку пухлини. Як правило, на первинну консультацію хворі звертаються до травматолога. Приводом запідозрити онкологічне ураження кістки є біль, яка проходить при фіксації місця ураження і посилюється у нічний період.
Методи діагностики саркоми Юінга:
- X-ray. Рентгенографічне дослідження ураженої області дозволяє виключити травму кісткової тканини. Також рентгенівські зображення чітко відображають зміни тканин, що виникають унаслідок онкологічного ураження кісток.
- КТ та/або МРТ. Найбільш точні методи візуалізації м’яких тканин та кісткових структур. Пошарове сканування дозволяє чітко та детально розглянути розміри пухлини, виявити межі та оцінити поширення онкологічного процесу на прилеглі тканини. КТ та МРТ — безпечні для організму та безболісні процедури, дозволені для діагностики онкологічних захворювань у дітей. Висока точність зображень дозволяє виявити регіональні та віддалені метастази. Для цього призначається комп’ютерна томографія грудної клітки (для дослідження легень на наявності метастазів).
- Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) призначається для виявлення метастазів у кістковому мозку та внутрішніх органах. Необхідність дослідження полягає у високій схильності до утворення метастазів цією пухлиною, навіть на ранньому етапі розвитку.
- Neoplasm biopsy. Для дослідження беруть тканини з кістковомозкового каналу або з тканин пухлини. Процедура дозволяє визначити характер пухлини, її особливості та скласти подальший план терапії.
After the biopsy we send all materials for revision to the best pathogistological laboratories in the world (Israel, USA, Germany). Thanks to such double checks, we are absolutely sure of diagnosis correctness and subsequent selected treatment tactics.
Лікарі лабораторної діагностики здатні виявити транслокацію, пов’язану з онкопротеїном будь-якого типу EWS-FLI1 або CD 99 за допомогою імуногістохімії. Однак, хоча експресія CD 99 є високочутливим маркером саркоми Юінга, він має низьку специфічність, що виявляється також в інших пухлинах дитячого віку.
Остаточний діагноз виставляється здебільшого за результатами біопсії пухлинного матеріалу. Зразок ураженої тканини одержують за допомогою розрізу, без використання пункційної голки. Такий спосіб забезпечує достатню кількість матеріалу для патологічної інтерпретації та необхідних молекулярно-генетичних та біологічних досліджень. Рекомендується, щоб біопсію було виконано хірургом-ортопедом, дотримуючись принципів стандартів хірургічної онкології.
Прикладом інноваційної молекулярно-генетичної діагностики при саркомі Юінга є тест-системи Foundation One та Caris Molecular Testing. Ці тести дають можливість знайти певні види мутацій в злоякісних клітинах, а також наявність певних рецепторних молекул на поверхні цих клітин. Ці дані згодом використовують для створення індивідуальних препаратів імунобіологічної терапії або для підбору препаратів таргетної терапії. Цей в сучасний медицині називається персоналізованою онкологією. Наші пацієнти мають доступ до усіх переваг такого сучасного лікування.
На основі отриманих даних про розташування пухлини, її розмір та поширення, наявність метастазів, особливостей пухлинних клітин по результатах біопсії онколог формує остаточний діагноз з зазначення стадії процесу і відповідно до цього складається індивідуальна схема комплексного лікування, яка заснована на сучасних протоколах лікування остеогенної саркоми Юінга та індивідуальних особливостях пацієнта і його захворювання.
Сучасне лікування саркоми Юінга
Лікування саркоми Юінга включає різні комбінації оперативного втручання, хіміотерапії та променевої терапії (комплексний підхід). В даний час понад 60% хворих з первинною локалізованою саркомою Юінга можуть бути вилікувані при використанні такого комплексного підходу. У ряді випадків радикальне лікування можливе навіть за наявності метастазів.
Chemotherapy виступає одним із основних методів лікування при цьому типі пухлинного ураження. Вплив методу ґрунтується на внутрішньовенному введенні комбінованих цитостатичних препаратів, під дією яких значно зменшується розмір новоутворення, що в подальшому полегшує проведення оперативного втручання і прогноз. У післяопераційному періоді прийом спеціальних протипухлинних препаратів продовжують, щоб запобігти рецидиву та метастазуванню.
Кількість курсів хіміотерапії залежить від стадії саркоми та ступеня її поширення, але в середньому лікування триває до 12 місяців. Хіміотерапевтичне лікування пацієнтів з саркомою Юінга проводиться по уніфікованих протоколах AEWS 1031 та EURO-W.W.I.NG. 99. Також хворим часто вводять допоміжні ліки, що дозволяють справлятися з негативними наслідками поліхіміотерапії. Для терапевтичних режимів, що розглядаються у протоколі AEWS 1031: рекомендується 11 курсів терапії та EURO-W.W.I.N.G. 99 рекомендується 6 курсів терапії відповідно.
Стандартний протокол AEWS 1031 включає застосування таких протипухлинних препаратів: вінкристин, доксорубіцин, циклофосфамід, інфосфамід, етопозид.
Стандартний протокол EURO-W.W.I.N.G. 99 включає застосування таких протипухлинних ліків: вінкристин, інфосфамід, доксорубіцин, етопозид.
В подальшому пацієнти із локалізованим захворюванням отримують протирецидивні курси хіміотерапії по протоколу VAI (вінкристин, актиноміцин, іфосфамід) протягом 8 курсів.
Проведення високодозної хіміотерапії призначають після локального лікування і цей етап є завершальним. Рівень інтенсивності хіміотерапії визначається клінічними онкологами залежно від:
- реакції пухлини на стандартний курс хіміотерапії (первинний);
- обсягів пухлинної тканини та наявності метастазів в організмі.
Якщо була проведена своєчасна діагностика та первинна пухлина не досягла великих розмірів, застосування високодозної хіміотерапії не є доцільним. При початковій великій пухлині проведення високодозної хіміотерапії є обов’язковим. Наступним етапом при лікуванні може бути трансплантація кісткового мозку, як правило аутологічна (пацієнту пересаджують його ж стовбурові гемопоетичні клітини, відібрані до початку лікування). Високодозна хіміотерапія також призначається при рецидиві саркоми Юінга, забезпечуючи інтенсивний вплив на пухлину та метастази.
Radiation therapy передбачає вплив іонізуючого випромінювання на місце локалізації пухлини, якщо при діагностиці не було виявлено метастазів. Променева терапія застосовується у кілька етапів:
- перед хірургічним втручанням для ефективного уповільнення росту і зменшення в діаметрі новоутворення;
- після оперативного лікування, щоб зменшити ймовірність рецидиву пухлини;
- як паліативне лікування при неоперабельній формі новоутворення або при множинних метастазах (для зниження симптоматики і покращення якості життя).
Променева терапія може призначатися разом із хіміотерапією для комплексного лікування. Проведення курсів терапії потребує ретельної підготовки та детального планування. Перед призначенням променевої терапії пацієнту проводиться рентгенографія або МРТ для точного визначення вогнищ ураження.
Для зменшення побічних ефектів променевої терапії радіоонкологи нашої клініки використовують сучасні види радіотерапії, зокрема променеве лікування з регульованою інтенсивністю опромінення (IMRT). Даний метод лікування раку передбачає точковий вплив на новоутворення та збереження здорових органів та тканин. Тривалість та обсяги опромінення за методом IMRT значно менші, ніж при стандартній радіотерапії.
Surgical treatment саркоми Юінга передбачає повне або часткове видалення ураженої частини кістки. Якщо йдеться про плоскі кістки, їх видаляють повністю, коли пошкоджена трубчаста кістка, то виконують часткову резекцію з подальшою реконструкцією.
Ще зовсім недавно діяли радикально – ампутували кінцівку. Сьогодні завдяки впровадженню новітніх технологій ампутацію проводять у дуже поодиноких випадках.
Хірурги нашого медичного центру під час проведення резекції намагаються максимально видалити змінені тканини, зберігаючи при цьому здорову кістку. При видаленні значної частини біоматеріалу виконують реконструктивно-відновлювальні операції – реконструкцію за допомогою штучних імплантатів або аутотрансплантатів.
Після органозберігаючої операції у майбутньому дитина зможе вести активний спосіб життя, займатися спортом, уникаючи контактних травм. Якщо при оперативному лікуванні проводилася заміна пошкодженої ділянки імплантатом, то можуть знадобитися наступні по мірі росту дитини хірургічні втручання із заміни або корекції. Такі коригувальні втручання не потребують тривалого стаціонарного лікування, інколи виконуються в умовах денного стаціонару.
Препарати імунобіологічної та таргетної терапії – це нові лікарські препарати, які мають цілеспрямовану дію на ракові клітини та блокують їх ріст та розмноження. Для лікування саркоми Юінга вивчаються інгібітори кінази та моноклональні антитіла. Інгібітори кінази блокують білок, відповідальний за ріст пухлинних клітин. При терапії моноклональними антитілами використовуються спеціальні білки, які прикріплюються до ракових клітин, щоб знищити їх або уповільнити ріст.
Багатьом дітям пропонується лікування саркоми Юінга у межах клінічного дослідження. Для декого з них – це єдиний шанс на порятунок юного життя.
У кожному клінічному випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожен пацієнт та його хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні пухлин кісткової тканини часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.
