Медуллобластома – найпоширеніша злоякісна пухлина задньої черепної ямки у дітей та друге найпоширеніше з усіх дитячих злоякісних новоутворень центральної нервової системи (близько 20%). Вона має 2 піки захворюваності – у віці 3-4 років та у віці 8-10 років, але може виникнути протягом усього періоду дитинства та інколи у молодих дорослих. Медуллобластома є примітивним нейроектодермальним типом пухлини (PNET).
Медуллобластома виникає в ділянці мозочка – області потиличної частини головного мозку. Зокрема, мозочок знаходиться в нижній потиличній частині головного мозку, в області, що називається задньою черепною ямкою. Мозочок відповідає за контроль руху, рівноваги, постави та координації.
Медуллобластоми – це пухлини, що швидко ростуть, вони часто поширюються на інші частини головного і спинного мозку. Більшість медуллобластом розташовані всередині мозочка біля четвертого шлуночка мозку.
Медуллобластома – важке захворювання, але при вчасній діагностиці та правильно обраній лікувальній тактиці – цілком виліковне. Вкрай важливо у разі встановлення такого діагнозу чи підозри на нього знайти вузькопрофільного спеціаліста з досвідом ведення пацієнтів з медуллобластомами. Саме такі спеціалісти працюють у відділенні дитячої онкології багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка функціонує по зразку та в плідній співпраці з найкращими ізраїльськими онкологічними центрами. Один випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним спеціалістом-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки роботі такої професійної команди нам вдається досягнути успіхів навіть у найскладніших випадках.
Медичний центр Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, тому всі наші пацієнти, а особливо важкохворі діти, мають змогу отримати фінансову підтримку на необхідне лікування.
Наші фахівці мають високу кваліфікацію та багатий практичний досвід роботи, більшість з них неодноразово стажувалися на базі найкращих центрів онкології світу, де здобули безцінний досвід роботи з онкохворими дітьми та отримали навички професійного спілкування з маленькими пацієнтами. У своїй роботі лікарі керуються лише сучасними клінічними рекомендаціями та світовими протоколами лікування, тому у якості надання медичних послуг можна не сумніватись.
Разом з цим, ми практикуємо суто індивідуальний підхід до кожної клінічної ситуації, а не застосовуємо одну схему терапії для всіх, адже не існує двох однакових людей та двох ідентичних пухлин. При складанні схеми лікування лікар враховує як особливості дитини, так і певні характеристики її новоутворення. Це дозволяє створити найефективнішу персоналізовану схему лікування для кожної окремої дитини, що в подальшому лише позитивно відображається на довгостроковому прогнозі.
Також перевагою лікування медуллобластоми в МЦ Маймонідес є мультидисциплінарний підхід. Допомогу одному пацієнту з пухлиною мозку надає одразу ціла команда вузькопрофільних спеціалістів: онкологи, нейрохірурги, неврологи, променеві терапевти, хіміотерапевти, реабілітологи, психологи та інші у разі необхідності. Таким чином в одному закладі можна отримати всі необхідні медичні процедури, починаючи з етапу діагностики, завершуючи комплексним лікуванням та необхідним обсягом реабілітаційних заходів.
Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини та види медуллобластоми
На жаль, етіологія медуллобластоми на сьогоднішній день незрозуміла у більшості пацієнтів, але медуллобластома може виявлятися певними синдромами.
З розвитком медуллобластоми пов’язані певні зміни в генах та хромосомах пухлинної клітини. Найчастіше причина цих генетичних змін невідома.
Найчастіше медулобластоми діагностуються у дітей віком від 5 до 9 років. Це захворювання рідко виникає у немовлят та дорослих. Медуллобластома дещо частіше виникає у хлопчиків, ніж у дівчат.
Для деяких дітей може існувати підвищений ризик пухлин головного мозку через наявність рідкісних вроджених патологічних станів. До таких синдромів відносяться синдром Горліна, синдром Турко та синдром Лі-Фраумені.
На основі молекулярних особливостей пухлинних клітин медуллобластоми можна розділити на чотири підгрупи.
- Підвид WNT.
- Підвид SHH.
- Група 3.
- Група 4.
Конкретна молекулярна підгрупа медуллобластоми впливає на прогноз захворювання. Лікарі використовують підгрупи для класифікації пацієнтів за категоріями ризику. Ця інформація допомагає лікарям планувати відповідне лікування.
За гістологічною структурою медуллобластоми поділяють на: класичну, десмопластичну/вузлову (DNMB), медуллобластому з великою нодулярністю (MBEN), великоклітинну/анапластичну (LCA).
Загальне виживання дітей із медуллобластомою, за відсутності поширення захворювання на інші області, становить 70–80%. При поширенні захворювання на інші області середнє виживання становить близько 60%. Однак, лікування та прогноз часто залежать від конкретного виду та молекулярної підгрупи медулобластоми.
Симптоми медуллобластоми
Симптоми медуллобластоми у дітей залежать від кількох факторів: розміру та розташування пухлини, віку дитини.
Найпоширеніші симптоми медулобластоми:
- Головний біль.
- Нудота і блювання, що часто посилюються вранці.
- Підвищена стомлюваність чи зміни у рівні активності.
- Запаморочення.
- Втрата рівноваги, незграбність.
- Проблеми з письмовою мовою.
- Зміни зору.
При поширенні пухлини на спинний мозок можуть виявлятися такі симптоми:
- Біль у спині.
- Проблеми під час ходьби.
- Проблеми з сечовипусканням або зміни роботи шлунково-кишкового тракту.
По мірі росту пухлини найчастіше порушується нормальна циркуляція спинномозкової рідини. Це спричиняє накопичення рідини в головному мозку, що називається гідроцефалією. Ця рідина викликає підвищення тиску в головному мозку (внутрішньочерепний тиск). Багато симптомів медуллобластоми обумовлені саме підвищенням тиску на тканини головного мозку.
У разі будь-яких змін у стані здоров’я дитини – не зволікайте! Звертайтесь по професійну допомогу, а кваліфіковані фахівці МЦ Маймонідес допоможуть швидко та якісно розібратись в будь-якій ситуації.
Методи діагностики медуллобластоми
У клініці Маймонідес використовується лише сучасна діагностична апаратура експертного класу, завдяки чому процес діагностики стає напрочуд комфортним та точним.
Вивчення історії хвороби та огляд пацієнта допомагають лікарям отримати більше відомостей про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику.
У ході неврологічного обстеження оцінюються різні аспекти роботи мозку: зір, слух, м’язова сила, рівновага, координація та рефлекси.
Виявити пухлину допомагають методи діагностичної візуалізації. Основним методом візуалізації, який зазвичай використовується для оцінки медуллобластоми, є магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. МРТ також проводиться після хірургічної операції, щоб переконатися, що пухлина видалена повністю, і визначити стадію захворювання.
Після хірургічної операції може бути виконана люмбальна пункція для пошуку ракових клітин у спинномозковій рідині.
Після хірургічного видалення зразок тканини пухлини досліджуються для підтвердження діагнозу медуллобластоми, визначення її гістологічного варіанту та молекулярного підтипу. Аналіз гістологічних особливостей може допомогти у прогнозуванні результату. Ця інформація допомагає лікарям розподілити пацієнтів за групами ризику та призначити відповідне лікування. Всі матеріали після біопсії ми відправляємо для ревізії в найкращі патогістологічні лабораторії світу (Ізраїль, США, Німеччина), де їх переглядає кваліфікований спеціаліст. Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та подальшій вибраній лікувальній тактиці. Також після біопсії проводять інноваційні молекулярно-генетичні тести, щоб виявити особливості пухлинних клітин, що дозволяє підібрати найефективнішу схему лікування.
Одним із таких тестів є комплексне геномне профілювання пухлини Foundation One. Це лінійка генетичних тестів для індивідуального підбору таргетного лікування онкологічного захворювання. Це єдині тести, схвалені до застосування FDA (Управління США з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів). Дослідження Foundation One ґрунтується на глибокому аналізі геному пухлини, що дозволяє виявити клінічно значущі мутації та потенційно розширити терапевтичні опції для кожного пацієнта.
Типи медуллобластоми, залежно від гістологічної структури:
- Класична медуллобластома складається з дрібних клітин круглої форми. Клітини знаходяться близько один до одного та мають темні ядра.
- Десмопластична/нодулярна медуллобластома має форму круглих вузликів, оточених сполучною тканиною, з високою щільністю розташування клітин.
- Для медуллобластоми з підвищеною нодулярністю (MBEN) характерно безліч областей із вузловими утвореннями у тканині.
- Анапластична медуллобластома складається з клітин неправильної форми.
- При великоклітинній медуллобластомі пухлинні клітини мають великі ядра.
- Анапластичні та великі клітини часто зустрічаються разом та групуються у великоклітинні анапластичні (LCA) пухлини.
Тканину з пухлини також аналізують на біомаркери, які дають інформацію про генетичні та молекулярні особливості пухлинних клітин. На основі молекулярного варіанту медуллобластоми групуються у підгрупи WNT та SHH, групу 3 або групу 4. Розташування пухлини в мозочку може дати уявлення про молекулярний варіант медуллобластоми. Пухлини WNT зазвичай утворюються вздовж середньої лінії мозочка. Пухлини SHH зазвичай виявляються в бічній частині мозочка.
Прогноз при медуллобластомі
Загальне 5-річне виживання дітей з медуллобластомою, за відсутності поширення захворювання на інші області, становить приблизно 70-80%. Для пацієнтів з медуллобластомами високого ризику виживання становить близько 60-65%.
Чинники, що впливають на можливість одужання:
- Результати гістологічного дослідження пухлинних клітин: діти віком до 3 років: десмопластичні пухлини пов’язані з більш сприятливим прогнозом, порівняно з класичними пухлинами або пухлинами LCA; діти старше 3 років – пухлини LCA пов’язані з менш сприятливим результатом порівняно з класичними або десмопластичними пухлинами.
- Молекулярні особливості пухлини та зміни у генах або хромосомах, включаючи підвид медуллобластоми (WNT, SHH, група 3 або група 4). Підвиди пухлин WNT мають дуже сприятливий прогноз, тоді як прогноз пухлин групи 3 менш сприятливий. Два інші підвиди мають змішаний прогноз.
- Локалізована злоякісна пухлина чи поширилася уже на інші області головного чи спинного мозку. Локалізоване захворювання пов’язані з більш сприятливим прогнозом.
- Чи можливе повне видалення пухлини шляхом хірургічної операції. Імовірність лікування вище, якщо пухлина може бути повністю видалена.
- Вік на момент встановлення діагнозу. Вплив віку на прогноз залежить від підгрупи пухлини та інших особливостей. Однак, променева терапія зазвичай не застосовується для немовлят і дітей молодше 3 років.
- Виникла пухлина вперше або повторно (рецидив). Рецидивне захворювання пов’язане з менш сприятливими наслідками.
Більш глибоке розуміння молекулярних основ виникнення медуллобластоми останніми роками призвело до поліпшення показників виживання. Тим не менш, пацієнти, які перенесли медуллобластому, часто страждають від різних ускладнень, пов’язаних із лікуванням. Необхідно забезпечити постійне подальше спостереження для моніторингу рецидиву захворювання та усунення довгострокових та віддалених наслідків комплексного лікування. Спостереження має також включати відповідний курс реабілітації та періодичні консультації невролога.
Приблизно у 25% дітей, які перенесли хірургічну операцію при медуллобластомі, виникає синдром задньої черепної ямки. Цей синдром зазвичай розвивається протягом кількох днів після хірургічного втручання. Симптоми включають зміни мови, ковтання, рухової функції і емоційного стану. Симптоми можуть бути як слабко вираженими, так і доволі важкими. У більшості дітей з часом спостерігається поліпшення. Причина розвитку синдрому задньої черепної ямки невідома і неможливо передбачити, у кого він виникне.
Для тих, хто одужав після медуллобластоми, існує підвищений ризик специфічних віддалених наслідків, пов’язаних з лікуванням. До них належать порушення ендокринних та когнітивних функцій, слуху, фертильності, роботи серця та легень, а також підвищений ризик розвитку вторинного раку. Діти, які проходять лікування медуллобластоми, часто зазнають труднощів у школі, в подальшому на роботі та у особистісних відносинах. Важливо проходити регулярні медичні огляди та обстеження у лікаря-невролога та педіатра, терапевта, щоб виявити можливі проблеми зі здоров’ям, які можуть розвинутись через роки після лікування.
Медуллобластома у грудних дітей
Підгрупа SHH є найбільш поширеною медуллобластомою у дітей віком до 3 років, за якою йдуть пухлини групи 3. Для пухлин SHH у немовлят характерні сприятливі результати гістологічного дослідження та молекулярний профіль. Для цих дітей часто буває ефективно проведення хірургічної операції з подальшою хіміотерапією без опромінення.
Медуллобластому, що не відноситься до підвиду SHH, у немовлят лікувати складніше, особливо при метастазуванні пухлини. Можна спробувати застосувати такі методи лікування, як фокусна променева терапія та високодозна хіміотерапія з аутологічною трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин, проте добитися одужання доволі складно. У деяких випадках побічні ефекти можуть переважати переваги.
Дітей із пухлинами головного мозку повинні лікувати лише фахівці з клінік, де є спеціалізоване відділення дитячої онкології та нейрохірургії. Саме таким медичним закладом і є МЦ Маймонідес, у нас працюють висококваліфіковані фахівці, які володіють сучасними програмами комплексного лікування. Мета будь-якої програми терапії – вилікувати дитину в максимально щадному режимі та одночасно максимально (наскільки можливо) знизити ризики можливих побічних ускладнень під час лікування та віддалених наслідків після його завершення.
Сучасне лікування медуллобластоми
Лікування медуллобластоми включає хірургічну операцію, променеву терапію головного мозку і хребта (крім немовлят і дітей молодшого віку) та хіміотерапію, інколи – експериментальні методики в рамках клінічних досліджень.
У рамках сучасних підходів до лікування медуллобластоми, заснованих на оцінці ризику, пацієнти класифікуються залежно від клінічних та молекулярних особливостей пухлини та прогнозованих результатів. Лікарі при складанні плану лікування беруть до уваги такі фактори:
- Молекулярна підгрупа.
- Можливість неповного хірургічного видалення пухлини.
- Наявність метастазування.
- Результати гістологічного дослідження пухлини.
- Генетичні особливості пухлини.
Мета підходу, що ґрунтується на оцінці ризику, полягає у забезпеченні виживання при одночасному зниженні ризику побічних ефектів лікування. Для пацієнтів, у яких прогнозується сприятливий результат, нижча інтенсивність терапії може зменшити ступінь вираженості довгострокових проблем, спричинених опроміненням та хіміотерапією. Для пацієнтів з високим ризиком інтенсивніша терапія може підвищити ймовірність виживання. Також пацієнтам може бути запропоновано лікування у межах клінічного дослідження.
Хірургічна операція резекції максимальної кількості пухлинної тканини є основним методом лікування медуллобластоми. Її мета – повне видалення пухлини. Однак, іноді розташування пухлини може обмежувати можливість радикального хірургічного втручання.
Операція полягає у видаленні пухлини за допомогою високотехнологічних роботів-помічників або малотравматичного ендоскопічного обладнання. Втручання проводиться шляхом краніотомії — частина черепної коробки видаляється, щоб нейрохірург зміг отримати доступ до відділу головного мозку, що його цікавить. Сьогодні під час таких операцій в сучасних клініках застосовується інноваційна апаратура медичної візуалізації. За її допомогою хірург відтворює точну карту розташування зон кори головного мозку. Це забезпечує ювелірно точне видалення пухлинних тканин і 100% збереження функціонально важливих ділянок мозку, що відповідають за мовлення, координацію, моторику тощо. Деякі втручання можуть проводитися в awake-режимі, коли пацієнту не проводять загальний наркоз і він залишається при свідомості. Такий підхід дозволяє в режимі реального часу контролювати збереження важливих функцій головного мозку.
Після хірургічної операції зазвичай проводиться променева терапія. Доза променевої терапії залежить від стадії розвитку захворювання. Через можливе виникнення віддалених наслідків лікування променеву терапію не застосовують для дуже маленьких дітей (до 3 років).
Протонна променева терапія: цей вид променевої терапії дозволяє змінювати кількість енергії та глибину проникнення в пухлину, залежно від її форми та розмірів. Випромінювання не проникає за межі пухлини. Це означає відсутність впливу на здорові тканини та органи з іншого боку від пухлини та дозволяє лікарям спрямовувати на пухлину високодозне випромінювання, а також звести до мінімуму пошкодження сусідніх здорових клітин головного мозку.
Для лікування медуллобластоми разом з променевою терапією та хірургічною операцією зазвичай використовується хіміотерапія. У дуже маленьких дітей хіміотерапія може використовуватися для відстрочення променевої терапії доти, доки дитина підросте. Можна також використовувати високодозну хіміотерапію з подальшою аутологічною трансплантацією стовбурових клітин.
У терапії пацієнтів із рецидивом також може застосовуватися трансплантація гемопоетичних клітин. Процедура здійснюється після високодозної хіміотерапії та дозволяє замінити хворі клітини кісткового мозку здоровими (власні клітини дитини, які відібрані до початку хіміотерапії).
Дітям із рецидивом захворювання після первинної хірургічної операції та променевої терапії може бути запропоновано лікування в рамках клінічного дослідження. Клінічні дослідження включають використання препаратів імунотерапії, спрямованих на активацію імунної системи для боротьби з раком, і таргетної терапії, що впливає на конкретні білки в пухлинних клітинах, блокує їх ріст та розмноження.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Завдяки такому підходу нам вдається досягти високого рівня виживання пацієнтів, навіть у найскладніших випадках. Для лікування епендимоми залучаються вузькопрофільні експерти, які тісно взаємодіють між собою. Постійна комунікація дозволяє швидко та ефективно приймати рішення щодо коригування схеми лікування, якщо в цьому виникає термінова необхідність, відстежувати результати операції та стан здоров’я маленького пацієнта.