Множинна мієлома (ММ, мієломна хвороба, мієлома) – це злоякісне онкогематологічне захворювання, в основі якого знаходиться неконтрольована проліферація та накопичення дефектних моноклональних плазмоцитів, які продукують велику кількість імуноглобулінів або лише легкі ланцюги імуноглобулінів (М-протеїни). Це злоякісна пухлина, морфологічним субстратом якої виступають плазматичні клітини, що накопичуються в кістковому мозку та продукують моноклональні антитіла (імуноглобуліни).
Причина хвороби невідома. Середній вік початку ММ становить близько 70 років. Рівень захворюваності у Європі становить 6 випадків на 100 тисяч населення. Завдяки впровадженню в протоколи лікування мієломи сучасних методик лікування (препарати нового покоління, імунобіологічні ліки, високодозна хіміотерапія з трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин) в останні роки вдалось досягти прориву у лікуванні цього захворювання та суттєвого покращення прогнозу для пацієнтів.
Особливо гарних результатів досягають у лікуванні онкогематологічних захворювань, в тому числі і множинної мієломи, досягають в Ізраїлі. Саме тому наш багатопрофільний медичний центр Маймонідес функціонує в тісній взаємодії з найкращими ізраїльськими онкогематологічними клініками, а за зразок надання медичних послуг ми обрали саме ізраїльську медицину, як одну з найефективніших у світі. В онкогематологічному відділенні МЦ Маймонідес кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним спеціалістом-онкогематологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки роботі такої професійної команди нам вдається досягти успіхів навіть у найскладніших випадках. Хоча всі лікувально-діагностичні процедури і адаптовані до реалій життя в Україні, але відбуваються під пильним контролем практикуючих найкращих лікарів Ізраїлю. Також всі наші спеціалісти гематологи пройшли стажування та відповідну підготовку на базі відомих ізраїльських клінік.
Медичний центр Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, тому наші пацієнти можуть розраховувати на фінансову допомогу у лікування важкої хвороби, якщо самостійно оплатити лікування вони не можуть.
Всі методи лікування, які застосовують наші фахівці у своїх пацієнтів, входять в сучасні світові протоколи та клінічні рекомендації, тому у якості надання медичних послуг можна не сумніватись. Разом з цим, підхід до кожного пацієнта індивідуальний, адже не існує двох однакових людей або двох ідентичних захворювань. Лікар при складанні плану обстежень та схеми лікування враховує всі найдрібніші деталі: вік та стать, основний діагноз, стадію хвороби, особливості злоякісних клітин, наявність супутніх тяжких патологій, побажання самого пацієнта щодо лікування. Такий підхід значно покращує результати комплексного лікування та позитивно впливає на прогноз.
Важливою особливістю лікування в онкогематологічному відділенні МЦ Маймонідес є мультидисциплінарний підхід. Допомогу пацієнту з гематологічними захворюванням надають не лише онкогематологи, а ціла команда вузькопрофільних фахівців – онкологи, хіміотерапевти, променеві терапевти, хірурги, трансплантологи, гепатологи, реабілітологи, інфекціоністи. У нашому медичному центрі використовується тільки сучасна та безпечна лікувально-діагностична апаратура експертного класу. Якщо певний вузький спеціаліст або рідкісне лікувально-діагностичне обладнання відсутні, то пацієнт за згодою скеровується в дочірні заклади МЦ Меймонідес або наші ізраїльські клініки-партнери, де він гарантовано отримає весь спектр необхідних медичних послуг.
Причини та симптоми множинної мієломи
Етіологія захворювання невідома, хоча зараз розглядається роль негативного впливу хромосомних та генетичних факторів, радіації, певних хімічних речовин.
Множинна мієлома є злоякісною плазмоклітинною пухлиною, що продукує моноклональні імуноглобуліни, які проникають з кісткового мозку в прилеглу кісткову тканину та руйнують її. До характерних проявів належать літичні ураження кісток, що викликають біль та/або переломи, ниркова недостатність, гіперкальціємія, анемія та рецидивуючі інфекції.
Найбільш поширеними проявами є постійний та тривалий біль у кістках (особливо в області спини або грудної клітки), ниркова недостатність, рецидивуючі бактеріальні інфекції.
Однак у більшості випадків діагноз встановлюється за результатами звичайних лабораторних тестів, які виявляють підвищення рівня загального білка в крові, протеїнурію, незрозумілу анемію або ниркову недостатність.
Характерними є патологічні переломи (тобто нетравматичні переломи або з мінімальними травмуючими впливами), через ураження хребців може відбуватися компресія спинного мозку з розвитком параплегії. Необхідно відзначити, що наявність анемії може бути переважною чи єдиною причиною діагностичного пошуку.
У невеликій кількості випадків спостерігаються прояви, характерні для синдрому гіперв’язкості крові. Типовими симптомами є периферична нейропатія, синдром зап’ясткового каналу (особливо з супутнім амілоїдозом), патологічна кровоточивість, ознаки гіперкальціємії (наприклад, полідипсія, зневоднення). Також може розвиватися ниркова недостатність. Лімфаденопатія та гепатоспленомегалія нехарактерні.
Методи діагностики множинної мієломи
Як відомо, чим раніше встановлений діагноз злоякісного захворювання, тим кращий прогноз та результат лікування. Тому якісна та швидка діагностика – це надзвичайно важливий етап. В клініці Маймонідес використовується лише сучасне обладнання експертного класу, всі наші лікарі досконало володіють всіма методиками обстеження пацієнта з підозрою на мієломну хворобу, уміють безпомилково інтерпретувати отримані дані, що допомагає їм у створенні сучасного, індивідуального та ефективного плану лікування.
Перелік діагностичних тестів:
- Загальний аналіз крові (ЗАК) з підрахунком тромбоцитів, мазок периферичної крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, кальцій, сечова кислота, лактатдегідрогеназа, тощо).
- Електрофорез білка сироватки крові та сечі (добовий збір сечі) з подальшою імунофіксацією; кількісне визначення імуноглобулінів; рівень вільних легких ланцюгів у сироватці.
- Рентгенографія (дослідження скелета) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)-КТ або МРТ всього тіла.
- Дослідження кісткового мозку, включаючи звичайні цитогенетичні дослідження та флуоресцентну гібридизацію in situ (FISH).
Також виконується аспіраційна біопсія кісткового мозку. У біоптаті виявляється наявність плазматичних клітин, розташованих дифузно або у вигляді скупчень. Діагноз мієломи встановлюється за наявності більше 10% клітин даного типу. Тим не менш, ураження кісткового мозку може мати вогнищевий характер, тому в деяких зразках, отриманих від пацієнтів з мієломою, можна виявити менше 10% плазматичних клітин. У поодиноких випадках кількість плазматичних клітин у кістковому мозку може бути нормальною. Морфологія плазматичних клітин залежить від класу синтезованих імуноглобулінів. При хромосомному дослідженні кісткового мозку (наприклад, використання генетичних методів дослідження, таких як FISH та імуногістохімія) можна виявити специфічні каріотипові аномалії плазматичних клітин, наявність яких асоційована з відмінностями тривалості життя пацієнта.
Молекулярно-генетичні дослідження використовують для виявлення певних видів злоякісних клітин, також при підборі персоналізованої імунотерапії (біологічної, таргетної). Прикладом такої сучасної діагностики є тест-системи для молекулярно-генетичних перевірок Foundation One та Caris Molecular Testing.
Всі матеріали після біопсії ми надсилаємо в найкращі світові патогістологічні лабораторії (Ізраїль, Німеччина, США). Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та ефективності обраної лікувальної тактики.
Всі необхідні діагностичні процедури можна пройти безпосередньо в клініці, не виїжджаючи за межі України.
Сучасне лікування множинної мієломи
Однією з важливих переваг лікування злоякісних захворювань крові в МЦ Маймонідес є застосування комплексного підходу до кожного окремого клінічного випадку. В боротьбі з хворобою лікар застосовує увесь доступний арсенал методів. Терапія завжди є комбінацією з двох, трьох, а то й більше методик. Як правило, схема лікування включає системну медикаментозну хіміотерапію в комбінації з променевою терапією та трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин. В деяких випадках в лікувальну програму додають певні інноваційні методики лікування (таргетні ліки, препарати імунобіологічної дії, тощо).
Основні принципи та методи лікування множинної мієломи:
- Стандартна хіміотерапія для пацієнтів із клінічними проявами ММ.
- Талідомід, леналідомід або помалідомід та/або бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб плюс кортикостероїди та/або стандартна хіміотерапія.
- Моноклональні антитіла, у тому числі елотузумаб, ізатуксимаб, та даратумумаб.
- Зокрема, при рецидивуючій або рефрактерній мієломі – селективний інгібітор ядерного експорту (SINE) селінексор та інгібітор гістондеацетилази панобіностат.
- Зокрема, при рецидивуючій або рефрактерній мієломі – імунні методи лікування, націлені на В-клітинний антиген дозрівання (ВСМА), який експресується на клітинах мієломи.
- Підтримуюча терапія кортикостероїдами, талідомідом та/або леналідомідом та інгібіторами протеасом, особливо іксазомібом перорально.
- Можлива аутологічна трансплантація стовбурових клітин крові.
- Можлива променева терапія окремих областей з клінічними проявами, які не реагують на системну терапію.
- Лікування ускладнень (анемії, гіперкальціємії, ниркової недостатності, інфекцій та уражень кісток – особливо асоційованих з високим ризиком переломів).
Стандартна хіміотерапія в минулому була стартовою терапією множинної мієломи і складалася з перорального мелфалану і преднізону у вигляді циклів від 4 до 6 тижнів протягом 8-12 циклів з щомісячною оцінкою відповіді. Однак кращих результатів було досягнуто при додаванні інгібітору протеасом, такого як бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб, або імуномодулюючих засобів – леналідоміду або талідоміду. Інші хіміотерапевтичні препарати, у тому числі циклофосфамід, бендамустин, доксорубіцин та його аналог ліпосомальний пегільований доксорубіцин, також більш ефективні у поєднанні з імуномодулюючим препаратом (талідомідом, леналідомідом або бортезомібом). Дослідження показують кращу виживання, якщо початкове лікування включає як бортезоміб, так і леналідомід з кортикостероїдами. Крім того, додавання моноклонального антитіла даратумумабу до бортезомібу та дексаметазону в рамках початкового лікування, мабуть, сприяє покращенню результатів.
Аутологічна трансплантація стовбурових клітин може застосовуватися у пацієнтів з нормальною функцією серця, печінки, легень, нирок. Особливо цей метод ефективний при стабільному перебігу захворювання або наявності відповіді на лікування після кількох початкових циклів хіміотерапії. Проте дослідження показують, що нові варіанти медикаментозного лікування дуже ефективні і трансплантація може бути потрібна рідше або не потрібно взагалі.
При виконанні алогенної трансплантації стовбурових клітин після хіміотерапії (наприклад, низькі дози циклофосфаміду та флударабіну) або променевої терапії в низьких дозах, у деяких пацієнтів можна досягти безрецидивного виживання протягом 5-10 років.
У пацієнтів з рецидивною або рефрактерною мієломою можуть використовуватися комбінації інгібітору протеасом (бортезоміб, іксазоміб або карфілзоміб) з імуномодулюючим засобом (наприклад, талідомід, леналідомід або помалідомід) та хіміотерапією або кортикостероїдами. Ці препарати зазвичай поєднуються з іншими ефективними препаратами, якими пацієнт ще не лікувався, хоча пацієнти з тривалою ремісією можуть відповідати на повторне лікування за тією самою схемою, що призвела до початкової ремісії. Без відповіді на певну комбінацію препаратів, можлива відповідь після заміни на інший препарат того ж класу (наприклад, інгібітори протеасом, імуномодулюючі препарати, хіміотерапевтичні препарати).
Моноклональні антитіла, націлені на білки мієломних клітин, також можуть бути високоефективними при рецидивуючій або рефрактерній мієломі та включають даратумумаб, ізатуксимаб та елотузумаб. Ці антитіла більш ефективні у поєднанні з леналідомідом або помалідомідом та дексаметазоном.
Серед нових препаратів, що показали свою ефективність, виділяють селективний інгібітор ядерного експортера (SINE) селінексор і інгібітор гістондеацетилази (HDACi) панобіностат. Нові препарати особливо ефективні у поєднанні з іншими препаратами, активними проти мієломи. Нещодавно стали доступними два ефективні методи імунотерапії, спрямовані на В-клітинний антиген дозрівання (ВСМА). Цими препаратами є кон’югат антитіла белантамаб мафотодин та перший клітинний метод лікування мієломи – химерний антигенний рецептор (CAR)-Т-клітинної терапії ідекабтаген віклеуцел.
Терапія CAR-T-клітинами – це остання інновація в боротьбі з онкогематологічними захворюваннями, в тому числі і з множинною мієломою. Для виготовлення таких ліків потрібна надсучасна генно-інженерна лабораторія та висококваліфікований персонал. Для кожного пацієнта CAR-T-клітини виготовляються в індивідуальному порядку. Для цього у хворого спочатку відбирають зразок крові, з якого відокремлюють лейкоцити. Далі ці лейкоцити шляхом генної інженерії модифікують таким чином, щоб на їх поверхні з’явились химерні антигенні рецептори (CAR) у відповідності до типу пухлинних клітин, виявлених у цього ж таки пацієнта. Далі такі «модернізовані» клітини розмножують шляхом клонування та повертають назад в кров хворого, де вони активно «вистежують» їх та знищують.
Променеве лікування сприяє пригніченню росту множинної мієломи, а також усунення больового синдрому. В нашому відділенні використовують новітні моделі лінійних прискорювачів, які з високою точністю опромінюють злоякісні вогнища, не торкаючись здорових тканин.
Операція показана у випадках компресійно-больового синдрому, коли мієлома здавлює органи, нерви чи судини. За невеликих розмірів пухлини хірурги проводять малоінвазивні втручання. Після видалення мієломи зазвичай призначають радіотерапію для знищення ракових клітин, що залишилися, і запобігання рецидиву.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожна людина та її хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні множинної мієломи часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.