Плазмоклітинна мієлома (плазмоцитома) – це злоякісна В-клітинна пухлина. Її субстратом є плазматична клітина (плазмоцит). Плазмоцити утворюються з лімфоцитів групи В, їхня основна функція – виробництво захисних білкових сполук – імуноглобулінів, у відповідь на проникнення в організм патогенних мікроорганізмів.
При плазмоцитомі в результаті хромосомних аномалій виникають патологічні клітини, які диференціюються до плазмоцитів, а ті, в свою чергу, починають продукувати імуноглобулін одного класу (моноклональний імуноглобулін) у надмірній кількості. Структура імуноглобуліну нормальна, але його продукція чи його окремих компонентів значно перевищує фізіологічну потребу організму. Дефектний імуноглобулін не може виконувати свою захисну функцію, при цьому вироблення нормальних захисних антитіл знижується.
Плазматичні клітини накопичуються в кістковому мозку та вражають кістки скелету, тканини внутрішніх органів, що асоційованих з лімфоїдною тканиною. Згодом патологічні плазмоцити у кістковому мозку витісняють нормальні кровотворні клітини, внаслідок чого в крові знижується кількість лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів, так як порушується їх утворення.
Наш багатопрофільний медичний центр Маймонідес функціонує в тісній взаємодії з найкращими ізраїльськими онкогематологічними клініками. В онкогематологічному відділенні МЦ Маймонідес кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним спеціалістом-онкогематологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки роботі такої професійної команди нам вдається досягти успіхів навіть у найскладніших випадках.
Лікування злоякісних захворювань, а тим паче онкогематологічних, це дороговартісний процес. Саме тому ми створили можливість для наших пацієнтів отримати фінансову допомогу на необхідні лікувально-діагностичні процедури, так як МЦ Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”.
Причини та види плазмоцитоми
Причини розвитку плазмоцитоми наразі остаточно не встановлені. Передбачається вплив генетичних порушень, які можуть виникати під впливом провокуючих факторів (хронічних вірусних інфекцій, перебування в зоні радіоактивного опромінення, тривалого впливу токсичних речовин, прийому препаратів, що пригнічують імунітет, тощо).
При внутрішньокістковому розвитку пухлинного процесу руйнується кортикальний шар кістки і плазмоцитома виходить за межі кісткової пластинки, проростаючи в навколишні тканини або спинномозковий канал.
При гематогенному шляху поширення плазматичних клітин формується ізольована екстрамедулярна плазмоцитома в органах та тканинах, ніяк анатомічно не пов’язаних із кісткою. Причиною екстрамедулярного поширення пухлинних клітин можуть виявитися інвазивні процедури та хірургічні втручання (наприклад, лапаротомія).
Плазмоцитома може мати одне патологічне вогнище або генералізований перебіг (до патологічного процесу залучені різні органи та системи організму, що спостерігається у пацієнтів старшої вікової групи).
Плазмоцитоми поділяються:
- Солітарна плазмоцитома – в патологічний процес втягнуті, як правило, кістки скелета (ребра, хребет, череп, кістки таза).
Крім того, виділяють солітарну плазмоцитому без присутності клональних плазматичних клітин у кістковому мозку, та солітарну плазмоцитому з низьким рівнем залучення кісткового мозку. - Екстрамедулярна плазмоцитома – патологічний процес може бути виявлений у будь-яких органах та тканинах, але найчастіша локалізація – горло, печінка, шкіра, лімфовузли, легені, плевра, нирки, підшлункова залоза.
На частку екстрамедулярної плазмоцитоми припадає менше 5% всіх плазмоклітинних новоутворень. - Плазмоцитома може бути одним із проявів множинної мієломи.
Симптоми плазмоцитоми
Симптоми захворювання залежить від локалізації вогнища ураження та ступеня поширеності патологічного процесу.
Про пошкодження кісткової тканини свідчать такі симптоми, як біль у кістках (більш ніж у 70% пацієнтів при дебюті захворювання), переломи кісток скелета, компресія спинного мозку,традикулярні (корінцеві) болі. Найчастіше біль локалізується у спині та ребрах, рідше – у кінцівках.
Для солітарної плазмоцитоми кісток характерно підвищення рівня кальцію в крові, що супроводжується нудотою, блюванням, слабкістю, закрепами, підвищеною спрагою.
Деякі пацієнти не мають жодних симптомів, і пухлинний процес виявляється випадково – при проведенні діагностичних заходів з інших причин.
Найбільш частими симптомами екстрамедулярної плазмоцитоми з ураженням верхніх відділів дихальних шляхів є закладеність носа, носові кровотечі, осиплість голосу, зниження/втрата слуху.
Екстрамедулярна плазмоцитома кишечника характеризується присутністю абдомінального болю (болі в животі), непрохідністю кишечника, нудотою, блюванням, здуттям живота та закрепами. Може бути синдром мальабсорбції (порушення всмоктування в кишечнику), що викликає втрату ваги.
Для екстрамедулярної плазмоцитоми шлунку характерна шлункова кровотеча. У поодиноких випадках плазмоцитома може бути причиною жовтяниці та перфорації кишечника.
Генералізована плазмацитома (множинна мієлома) може супроводжуватися не лише ураженням кісткової тканини, а й нирок, коли в ниркових канальцях відкладається патологічний білок у вигляді циліндрів – циліндрова нефропатія. Ниркова недостатність проявляється нудотою, блюванням, нездужанням та слабкістю. Накопичення аномальних клітин у кістковому мозку порушує нормальне кровотворення, що призводить до анемії (через пригнічення росту еритроцитів), геморагічного синдрому (крововиливи) через брак тромбоцитів.
Методи діагностики плазмоцитоми
Чим раніше встановлений діагноз злоякісного захворювання, тим кращий прогноз та результат лікування. Тому якісна та швидка діагностика – це надзвичайно важливий етап.
В клініці Маймонідес використовується лише сучасне обладнання експертного класу, всі наші лікарі досконало володіють всіма методиками обстеження пацієнта з підозрою на плазмоклітинну мієломну, уміють безпомилково інтерпретувати отримані дані, що допомагає їм у створенні сучасного, індивідуального та ефективного плану лікування.
Постановка діагнозу «солітарна плазмоцитома» вимагає дуже ретельної оцінки для виключення генералізації процесу (множинної мієломи).
З лабораторних обстежень при підозрі на плазмоцитому призначають:
- загальний (клінічний) аналіз крові;
- аналіз крові біохімічний (загальний білок, альбумін, ЛДГ, сечовина, креатинін з визначенням кліренсу креатиніну та швидкості клубочкової фільтрації, білірубін, АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, кальцій, калій);
- аналіз сечі загальний;
- визначення кількості білка в сечі;
- коагулограму;
- визначення співвідношення білкових фракцій у крові та сечі методом електрофорезу з кількісним визначенням моноклонального та поліклональних імуноглобулінів;
- дослідження моноклональності імуноглобулінів у крові та добової сечі методом імунофіксації з кількісним визначенням рівня М-градієнта;
- визначення вмісту вільних легких ланцюгів у крові;
Всім пацієнтам з підозрою на плазмоцитому рекомендується виконання пункції для отримання цитологічного препарату кісткового мозку і потім проведення цитологічного та за необхідності імунофенотипового дослідження кісткового мозку для підтвердження та формулювання діагнозу;
Всім пацієнтам з підозрою на генералізований процес (множинну мієлому), а також для оцінки кістковомозкового кровотворення перед збиранням стовбурових клітин крові або при підозрі на рецидив захворювання рекомендується виконання трепанобіопсії та проведення гістологічного дослідження отриманого матеріалу.
При хромосомному дослідженні кісткового мозку (наприклад, використання генетичних методів дослідження, таких як FISH та імуногістохімія) можна виявити специфічні каріотипові аномалії плазматичних клітин, наявність яких асоційована з відмінностями тривалості життя пацієнта.
Молекулярно-генетичні дослідження використовують для виявлення певних видів злоякісних клітин, також при підборі персоналізованої імунотерапії (біологічної, таргетної). Прикладом такої сучасної діагностики є тест-системи для молекулярно-генетичних перевірок Foundation One та Caris Molecular Testing.
Всі матеріали після біопсії ми надсилаємо в найкращі світові патогістологічні лабораторії (Ізраїль, Німеччина, США). Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та ефективності вибраної лікувальної тактики.
З інструментальних методів діагностики використовують:
- КТ всіх відділів хребта, грудної клітки, тазу (перевага надається низькодозній КТ всього скелету);
- за відсутності можливості виконати КТ рекомендується виконати рентгенологічне дослідження кісток: рентгенографію (включаючи череп, грудну клітку, всі відділи хребта) для уточнення наявності та поширеності ураження кісток;
- за показаннями виконуються МРТ-дослідження всіх відділів хребта та тазу.
Сучасне лікування плазмоцитоми
Однією з важливих переваг лікування злоякісних захворювань крові в МЦ Маймонідес є застосування комплексного підходу до кожного окремого клінічного випадку.
Терапія завжди є комбінацією з двох, трьох, а то й більше методик. Як правило, схема лікування включає системну медикаментозну хіміотерапію в комбінації з променевою терапією та трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин. В деяких випадках в лікувальну програму додають певні інноваційні методики лікування (таргетні ліки, препарати імунобіологічної дії, тощо).
Оскільки плазмоцитоми мають високу чутливість до радіоактивного опромінення, основним методом лікування є променева терапія. Для зменшення побічних ефектів променевої терапії радіоонкологи нашої клініки використовують сучасні види радіотерапії, зокрема променеве лікування з регульованою інтенсивністю опромінення (IMRT). Даний метод лікування раку передбачає точковий вплив на новоутворення та збереження здорових органів та тканин. Тривалість та обсяги опромінення за методом IMRT значно менші, ніж при стандартній радіотерапії.
Хіміотерапію з трансплантацією ауто-гемопоетичних стовбурових клітин (ауто-ТГСК) застосовують, як правило, у хворих молодше 65 років і без тяжких супутніх захворювань. Внаслідок цього кістковий мозок може виробляти нові клітини крові. Пацієнтам старше 65 років, як правило, рекомендують терапію на основі нових лікарських препаратів відповідно до спеціальних протоколів. Якщо у пацієнта 65-70 років немає важких супутніх захворювань, такий пацієнт також може стати кандидатом на хіміотерапію і пересадку стовбурових клітин.
Хірургічна операція можлива при солітарній плазмоцитомі, локалізованій в органі або тканині, куди є вільний доступ, що дозволяє повністю видалити патологічну пухлину.
Хіміотерапія часто застосовується у лікуванні плазмоцитоми. Хороших результатів вдається досягнути при додаванні стандартних протоколів інгібітору протеасом, такого як бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб, або імуномодулюючих засобів – леналідоміду або талідоміду. Інші хіміотерапевтичні препарати, у тому числі циклофосфамід, бендамустин, доксорубіцин та його аналог ліпосомальний пегільований доксорубіцин, також більш ефективні у поєднанні з імуномодулюючим препаратом (талідомідом, леналідомідом або бортезомібом).
Таргетна терапія моноклональними антитілами, що націлені на білки мієломних клітин, також може бути високоефективною, особливо при рецидивуючій або рефрактерній мієломі, та включає даратумумаб, ізатуксимаб та елотузумаб. Ці антитіла більш ефективні у поєднанні з леналідомідом або помалідомідом та дексаметазоном.
Терапія CAR-T-клітинами – це остання інновація в боротьбі з онкогематологічними захворюваннями, в тому числі і з мієломою. Для виготовлення таких ліків потрібна надсучасна генно-інженерна лабораторія та висококваліфікований персонал. Для кожного пацієнта CAR-T-клітини виготовляються в індивідуальному порядку. Для цього у хворого спочатку відбирають зразок крові, з якого відокремлюють лейкоцити. Далі ці лейкоцити шляхом генної інженерії модифікують таким чином, щоб на їх поверхні з’явились химерні антигенні рецептори (CAR) у відповідності до типу пухлинних клітин, виявлених у цього ж таки пацієнта. Далі такі «модернізовані» клітини розмножують шляхом клонування та повертають назад в кров хворого, де вони активно «вистежують» їх та знищують.
Все лікування проводиться під суворим контролем онкогематолога, а також суміжних спеціалістів (кардіологів, неврологів, судинних хірургів, нефрологів), які контролюють перебіг та активність хронічних захворювань та ускладнень основної патології.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожна людина та її хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні множинної мієломи часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.