В останні 20 років рак молочної залози (РМЗ) посідає 1 місце серед усіх злоякісних новоутворень серед жінок в Україні. Протягом цього часу відмічається тенденція не тільки до підвищення захворюваності на РМЗ, але й до зростання смертності від цієї патології серед жіночого населення. На сьогоднішній день рак молочної залози – це надзвичайно актуальна медична та соціальна проблема, так як часто хвороба діагностується пізно і прогноз несприятливий.
Якщо у вас діагностовано рак молочної залози або інше онкологічне захворювання даної локалізації – ні в якому разі не опускайте руки! Так, хвороба важка, але при вчасній діагностиці і правильному сучасному підході до терапії – абсолютно виліковна. Основне – знайти кваліфікованого спеціаліста, котрий допоможе подолати це захворювання та пройде весь шлях боротьби поруч з вами.
Саме такі лікарі працюють в онкологічному відділенні багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка працює в тісній та плідній кооперації з найкращими ізраїльськими онкологічними центрами. За зразок надання медичних послуг ми обрали саме ізраїльську медицину, як одну з найкращих та найефективніших у світі. Кожен окремий випадок РМЗ ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючою відділення Др. Іриною Стефанською та відповідальним лікарем-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди, нам вдається досягти успіху навіть у найскладніших випадках.
Безумовно, лікування онкологічних захворювань, а особливо злоякісного характеру, – це дороговартісний процес, і багато пацієнток через фінансові обмеження не отримують весь спектр необхідної медичної допомоги. Тому наша клініка працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, який повністю або частково оплачує витрати на медичні послуги для важкохворих пацієнтів.
Всі наші фахівці мають високу кваліфікацію та багатий досвід роботи в клініці онкології, більшість з них неодноразово проходили стажування на базі найкращих онкологічних центрів світу. У нашому медичному центрі використовується тільки сучасна та безпечна лікувально-діагностична апаратура експертного класу.
У своїй роботі наші онкологи керуються лише сучасними протоколами лікування та світовими клінічними рекомендаціями, тому в якості надання медичної допомоги та її адекватності можна бути впевненим на 100%. Разом з тим, перевага лікування в Маймонідес – це індивідуальний підхід до кожної пацієнтки, адже не буває двох однакових людей та двох ідентичних пухлин. Тому при складанні плану обстеження або схеми лікування лікар не користується одним шаблоном для всіх, він враховує вік, тип пухлини, її гістологічні та молекулярно-генетичні характеристики, загальний стан пацієнтки, наявність важких супутніх патологій, побажання жінки щодо процесу лікуванні та інші фактори. Такий підхід сприяє значно кращим результатам комплексного лікування та суттєво покращує прогноз.
В онкологічному відділенні Маймонідес працює ціла мультидисциплінарна команда. Допомогу пацієнтці з раком молочної залози надають онкологи, хірурги, мамологи, променеві терапевти, хіміотерапевти, пластичні хірурги, реабілітологи, психологи та інші вузькі спеціалісти при потребі. Якщо певний вузький спеціаліст або рідкісне лікувально-діагностичне обладнання відсутні, то пацієнт за згодою скеровується в дочірні заклади МЦ Меймонідес або наші ізраїльські клініки-партнери, де він гарантовано отримає весь спектр необхідних медичних послуг.
Причини та симптоми пухлин молочної залози
Виділяють кілька факторів, які можуть дати поштовх до розвитку раку молочної залози:
- Вік. Найбільш значимим фактором ризику розвитку раку молочної залози є вік. Середній вік на момент встановлення діагнозу становить близько 60 років.
- Сімейний анамнез. Наявність родичів 1-го ступеня спорідненості (мати, сестра, дочка) з раком молочної залози підвищує ризик раку в 2-3 рази, але наявність раку у віддалених родичів незначно впливає на ризик розвитку цього захворювання. Якщо більше 2 найближчих родичів 1-ої лінії мають РМЗ, ризик захворювання може збільшитися в 5–6 разів.
- Мутації гену раку молочної залози. Від 5 до 10% жінок із раком молочної залози є носіями мутації в одному з двох відомих генів раку молочної залози – BRCA1 чи BRCA2. Ризик розвитку раку молочної залози до 80 років становить близько 72% при мутації BRCA1 та близько 69% при мутації BRCA2.
- Особиста історія хвороби. Преінвазивний рак молочної залози в анамнезі збільшує ризик РМЗ. Ризик розвитку контрлатерального раку молочної залози після мастектомії – приблизно 0,5–1% кожного наступного року спостереження.
- Гінекологічний анамнез. Раннє менархе, пізня менопауза, пізня перша вагітність підвищують ризик РМЗ. У жінок з першою вагітністю після 30 років ризик вищий, ніж у тих, хто не народжував.
- Патологічні зміни молочних залоз. До доброякісних утворень, які асоційовані з невеликим збільшенням ризику розвитку інвазивного раку молочної залози, належать складна фіброаденома, помірна або виражена гіперплазія (без атипії), склерозуючий аденоз або внутрішньопротокова папілома.
- Лобулярна карцинома in situ (ЛКІС). Наявність ЛКІС підвищує ризик розвитку інвазивної карциноми приблизно в 7-12 разів для кожної молочної залози.
- Використання пероральних контрацептивів. Деякі дослідження виявили невеликий підвищений ризик у тих, хто їх застосовує або недавно застосовував.
- Гормональна терапія. Постменопаузальна гормональна терапія (естроген у поєднанні з прогестином), судячи з даних, трохи збільшує ризик лише після 3-річного застосування.
- Променева терапія. Застосування променевої терапії віком до 30 років збільшує ризик РМЗ.
- Особливості харчування також можуть сприяти розвитку раку молочної залози, але остаточно підтверджених даних про вплив різних варіантів харчування (наприклад, багатого жирами) на ймовірність розвитку раку недостатньо. Жінки, що страждають на ожиріння, в період постменопаузи є групою підвищеного ризику.
- Фактори способу життя. Куріння та вживання алкоголю можуть сприяти вищому ризику розвитку раку молочної залози.
Звернутися до лікаря потрібно у разі наявності наступних тривожних симптомів:
- Утворення або ущільнення в молочній залозі, яке на дотик по щільності помітно відрізняється від інших тканин молочної залози.
- Об’ємне утворення в молочній залозі, яка фіксоване до шкіри або до грудної стінки.
- Тривале збільшення однієї молочної залози.
- Симптом лимонної скоринки (точкові вдавлення, зморщування, почервоніння, потовщення або поява заглиблень у шкірі молочної залози).
- Висип, що лущиться, навколо соска.
- Зміна форми грудей.
- Зміни соска (наприклад, втягнення).
- Односторонні виділення з соска, особливо кров’янисті.
- Збільшення пахвових або надключичних лімфатичних вузлів з однієї сторони.
Багато випадків раку молочної залози виявляються як об’ємні утворення в тканині молочної залози самою пацієнткою, або під час рутинного об’єктивного обстеження у гінеколога, мамолога або при виконанні УЗД, мамографії.
Деякі типи раку молочної залози проявляються видимими змінами шкіри:
- Рак Педжета (рак соска молочної залози) проявляється змінами шкіри, включаючи почервоніння, утворення скоринки, лущення та виділення із сосків. Зазвичай, ці зміни здаються доброякісними, тому пацієнти ігнорують їх, відкладаючи діагностику на рік або більше. Близько 50% пацієнтів із хворобою Педжета на момент обстеження мають великі новоутворення в молочній залозі.
- Набряково-інфільтративний рак молочної залози проявляється у вигляді почервоніння та збільшення грудей, при цьому пухлиноподібне утворення часто відсутнє. Шкіра може змінити забарвлення або виглядати потовщеною, нагадуючи апельсинову кірку (симптом лимонної скоринки). Типовим симптомом є виділення із соска.
Види пухлин молочних залоз
Більшість раків молочної залози є епітеліальними пухлинами, що розвиваються з клітин, які вистилають протоки або часточки молочних залоз. Менш поширеними є неепітеліальні ракові пухлини підтримуючої строми наприклад, ангіосаркома, первинні стромальні саркоми, філоїдна пухлина, тощо.
Виділяють рак in situ (преінвазивний рак) та інвазивний рак.
Преінвазивний рак – це проліферація ракових клітин у протоках або часточках молочних залоз без проникнення у тканину строми. Існує 2 типи:
- Протокова карцинома in situ (ПКІС): Близько 85% карцином in situ належать до цього типу. Карциноми ПКІС зазвичай виявляються лише при мамографії.
- Лобулярна карцинома in situ (LCIS): часто буває мультифокальною та двосторонньою. Є 2 типи: класичний та плеоморфний. Класична лобулярна неоплазія не вважається злоякісною, але збільшує ризик розвитку інвазивної карциноми обох молочних залоз. Це ураження не пальпується, зазвичай виявляють за допомогою біопсії, воно рідко візуалізується при мамографії.
Інвазивний рак за своєю природою переважно є аденокарциномою. Приблизно у 80% випадків це інфільтративний протоковий рак; в решті випадків – переважно часточковий рак.
До рідкісних форм належать медулярна, муцинозна, метапластична та тубулярна карциноми. Слизовий рак молочної залози має тенденцію розвиватися у жінок похилого віку та характеризується повільним ростом. Більшість цих рідкісних типів раку молочної залози асоційовано з набагато кращим прогнозом, ніж інші типи інвазивного раку молочної залози. Проте прогноз для жінок із метапластичним раком молочної залози значно гірший, ніж для інших видів протокового раку молочної залози.
Набряково-інфільтративний рак молочної залози – швидко розвивається, це особливо агресивний вид раку, що часто призводить до смерті. Ракові клітини блокують лімфатичні судини у шкірі молочної залози, внаслідок цього молочна залоза запалюється, а шкіра ущільнюється, нагадуючи апельсинову шкірку. Зазвичай набряково-інфільтративний рак молочної залози метастазує в пахвові лімфатичні вузли. Однак у молочній залозі об’ємні утворення самі по собі часто можуть не відчуватися.
Хвороба Педжета соска – це форма протокової карциноми in situ, яка поширюється в шкіру над соском та ареолу, виявляючись ураженням шкіри (наприклад, екзематозним або псоріатичним ураженням). Характерні злоякісні клітини в епідермісі, які називаються клітинами Педжета.
Найчастіші типи раку молочної залози:
- аденоїд-кістозний рак,
- апокринний рак,
- протокова карцинома in situ,
- лобулярна карцинома in situ,
- інвазивний протоковий рак,
- інвазивний лобулярний рак,
- кістозна гіперсекреторна карцинома,
- колоїдний рак (слизовий, персневидноклітинний),
- кріброзний рак,
- медулярний рак,
- метапластичний рак,
- папілярний рак,
- рак з остеокластоподібними клітинами,
- рак з ознаками запалення,
- рак з ознаками ендокринного новоутворення,
- секреторна карцинома (ювенільний рак),
- тубулярна карцинома.
Методи діагностики пухлин молочної залози
Основне правило діагностики в онкології: чим раніше встановлений діагноз злоякісної пухлини, тим кращий прогноз та результат лікування. Тому якісна та швидка діагностика – це надзвичайно важливий етап. В клініці Маймонідес використовується лише сучасне обладнання експертного класу, всі наші лікарі досконало володіють всіма методиками обстеження пацієнтки з підозрою на злоякісні новоутворення молочних залоз, уміють безпомилково інтерпретувати отримані дані, що допомагає їм у створення сучасного, індивідуального та ефективного плану лікування.
Першим етапом в діагностиці є клінічне обстеження молочних залоз. Воно, як правило, є частиною звичайного щорічного обстеження всіх жінок старше 40 років.
Мамографія – обов’язковий метод медичної візуалізації. Дане обстеження дає більш точні результати у жінок старше 50 років, частково через те, що з віком фіброзно-залозиста тканина молочних залоз має тенденцію до заміщення жировою тканиною, яку легше відрізнити від патологічної тканини новоутворень. Мамографія менш чутлива у жінок фертильного віку із щільною тканиною молочної залози. Жінкам із щільною тканиною молочної залози можуть знадобитися додаткові методи візуалізаційної діагностики, наприклад, томосинтез молочної залози, МРТ.
Застосування томосинтезу молочної залози (3-мірна мамографія) з цифровою мамографією незначно збільшує частоту виявлення раку і знижує швидкість візуалізації зображення. Цей тест корисний для жінок із щільною тканиною молочної залози. Проте тест піддає жінок майже вдвічі більшій дозі радіації, в порівнянні з традиційною мамографією.
МРТ має більш високу чутливість, але може бути менш специфічним обстеженням.
УЗД використовується у молодих жінок як метод скринінгу, при виявленні новоутворення на УЗД обов’язково виконують мамографію.
Біопсія – основний метод верифікації діагнозу. Використовують, як правило, черезшкірну товстоголкову біопсію під контролем пальпації або УЗД. У нашій клініці для покращення точності маніпуляції використовують стереотаксичну біопсію (пункційну біопсію під контролем мамографії, проведеної в 2 площинах і проаналізованої за допомогою комп’ютера для отримання тривимірного зображення) або біопсію під контролем УЗД.
Всі отримані зразки матеріалів після біопсії ми надсилаємо в найкращі світові патогістологічні лабораторії (Ізраїль, Німеччина, США). Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та ефективності вибраної лікувальної тактики.
Також нашим пацієнткам після біопсії доступні інноваційні молекулярно-генетичні тести. Це обов’язкова частина сучасної діагностики онкологічних захворювань. Завдяки молекулярно-генетичній діагностиці ми можемо підібрати найбільш ефективні схеми лікування, адже від типу злоякісних змін залежить відповідь на дію тих чи інших препаратів. Прикладом такої сучасної діагностики є тест-системи для молекулярно-генетичних перевірок Foundation One та Caris Molecular Testing. Біоптат також досліджують на предмет наявності естрогенових та прогестеронових рецепторів та білка HER2.
Для визначення стадії захворювання та розповсюдження пухлинного процесу застосовують такі сучасні методи діагностики, як МРТ, КТ органів грудної порожнини, черевної порожнини, малого тазу. Для сканування всього тіла в пошуках віддалених метастазів використовують остеосцинтиграфію, ПЕТ-КТ, ПЕТ-МРТ.
На основі отриманих даних в процесі обстеження лікар виставляє точний діагноз з зазначенням стадії злоякісного процесу та формує схему лікування, згідно індивідуальних особливостей пацієнта та сучасних клінічних рекомендацій. Всі необхідні діагностичні процедури можна пройти безпосередньо в клініці, не виїжджаючи за межі України.
Збереження фертильності
Пацієнтки з раком молочної залози не повинні вагітніти в період лікування. Проте всі пацієнтки, які хочуть зберегти фертильність, скеровуються на консультацію до репродуктолога, щоб обговорити збереження фертильності до початку системної терапії.
Варіанти збереження фертильності включають:
Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) зі стимуляцією яєчників та кріоконсервацією яйцеклітин та ембріонів.
Кріоконсервація тканини яєчників.
В нашому відділенні кожна пацієнтка отримує консультацію кваліфікованого репродуктолога щодо можливостей збереження репродуктивної функції. Обговорюються всі варіанти, їх переваги та недоліки. Рішення приймається спільно пацієнткою, її партнером та лікарем-репродуктологом.
Сучасне лікування пухлин молочної залози
Однією з найважливіших переваг лікування раку молочної залози в МЦ Маймонідес є застосування комплексного підходу до кожного окремого клінічного випадку. В боротьбі з пухлиною лікар застосовує увесь доступний арсенал методів. Терапія завжди є комбінацією з двох, трьох, а то й більше методик. Як правило, схема лікування включає хірургічне видалення пухлини в комбінації з хіміотерапією, гормонотерапією та/або променевою терапією. В деяких випадках в лікувальну програму додають певні інноваційні методики лікування (таргетні ліки, препарати імунобіологічної дії, тощо).
Хірургічне видалення пухлини – основний метод лікування раку молочної залози. Методи хірургічного лікування онкозахворювань грудей включають різні варіанти лампектомії та мастектомії.
Мастектомія являє собою повне видалення молочної залози і включає наступні види:
- Мастектомія зі збереженням шкіри: зберігає грудні м’язи та достатню кількість шкіри для закриття рани, що полегшує реконструювання молочної залози та зберігає пахвові лімфатичні вузли.
- Мастектомія зі збереженням соска: те саме, що мастектомія зі збереженням шкіри плюс збереження соска та ареоли.
- Проста мастектомія: зберігає грудні м’язи та пахвові лімфатичні вузли.
- Модифікована радикальна мастектомія: зберігає грудні м’язи та видаляє деякі пахвові лімфатичні вузли.
- Радикальна мастектомія: видалення пахвових лімфатичних вузлів та грудних м’язів
Радикальна мастектомія виконується рідко, якщо не відбулося пухлинної інвазії в грудні м’язи.
Органозберігаюча хірургія молочної залози включає різні терміни, наприклад, лампектомія, широке висічення, квадрантектомія. Вони використовуються для опису того, скільки тканини молочної залози видалено.
Основними перевагами органозберігаючої операції вважаються менш широке хірургічне втручання і можливість зберегти молочну залозу. Важливо! Необхідність повного видалення пухлини в межах здорової тканини повинна переважати будь-які косметичні міркування.
Всім пацієнткам після мастектомії рекомендована консультація пластичного хірурга з приводу реконструктивної операції.
До реконструктивних процедур належать:
- Реконструкція протезом: установка силіконового або сольового імпланту.
- Аутологічна реконструкція: переміщення трансплантату м’язового клаптя (найширшого м’яза спини, великого сідничного м’яза або прямого м’яза живота) або переміщення безм’язового клаптя.
Реконструкцію молочної залози можна провести під час початкової мастектомії або органозберігаючої операції або пізніше у вигляді окремої хірургічної процедури. Терміни операції залежать від вибору пацієнтки, а також від необхідності проведення ад’ювантної терапії (хіміотерапії, опромінення).
Переваги реконструктивно-пластичної хірургії на молочних залозах включають покращення психічного здоров’я у пацієнток з мастектомією.
Гормональна терапія РМЗ показана у разі наявності на клітинах новоутворення естрогенових рецепторів, які сприяють росту новоутворення. Препарати активно блокують естрогенові рецептори. Також застосовуються групи препаратів, що пригнічують синтез ароматази – ферменту, що бере участь у виробленні естрогену, та пригнічують роботу яєчників, у яких продукуються жіночі статеві гормони.
Променева терапія після радикальної операції значно знижує частоту виникнення локального рецидиву в молочній залозі та в регіональних лімфатичних вузлах і може покращити загальне виживання.
Променева терапія показана після мастектомії, якщо є будь-який з наступних факторів:
- Первинна пухлина більше 5 см.
- Уражені пахвові лімфовузли.
- Краї видалених тканин містять ракові клітини.
У таких випадках променева терапія після мастектомії значно знижує частоту локального рецидиву на стінці грудної клітини та в регіональних лімфатичних вузлах та покращує загальну виживаність.
Для зменшення побічних ефектів променевої терапії радіоонкологи нашої клініки використовують сучасні види радіотерапії, зокрема променеве лікування з регульованою інтенсивністю опромінення (IMRT). Даний метод лікування раку передбачає точковий вплив на новоутворення та збереження здорових органів та тканин. Тривалість та обсяги опромінення за методом IMRT значно менші, ніж при стандартній радіотерапії.
Хіміотерапія в нашій клініці, по зразку найкращих онкологічних центрів Ізраїлю, призначається лише у разі доведеної ефективності. Це пояснюється тим, що дослідження, що проводяться в останні десятиліття, показали, що більш ніж у 70% пацієнтів така терапія марна. З метою визначення ефективності хіміотерапії проводиться тест Oncotype DX. У разі неефективності застосування традиційних хіміопрепаратів вдаються до більш безпечних та щадних біологічних методів лікування.
Таргетна терапія – лікування РМЗ проводиться з використанням препаратів, які діють виключно на злоякісні клітини. Так, високу ефективність продемонстрували препарати на основі моноклональних антитіл до виявленого на поверхні онкоутворення клітин білку HER2.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожна жінка та її хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні раку молочної залози часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнток.