Лімфоми з Т- і В-клітин (неходжкінські лімфоми, НХЛ) – це група злоякісних захворювань, що характеризуються розвитком пухлини з лімфоїдних клітин, що є нормальними попередника В-лімфоцитів, рідше Т-лімфоцитів або природних кілерів (NK). Захворювання рідко трапляється у дитячому віці, частіше хворіють дорослі. Для лімфом характерно наявність первинного пухлинного утворення, що робить їх схожими до солідних пухлин, на відміну від лейкозів, коли ураження одразу розповсюджене.
В переважній більшості випадків лімфома розвивається в якомусь одному лімфатичному вузлі (нодальні форми), але зустрічаються і екстранодальні форми, коли уражається не лімфатичний вузол, а якийсь внутрішній орган, наприклад, печінка, селезінка, головний мозок, щитовидна залоза, тощо.
За характером перебігу виділяють відносно доброякісні НХЛ, які перебігають тривало, не мають виражених симптомів, іноді не потребують зовсім ніякого лікування. Є також агресивні форми лімфом, які без лікування можуть вбити пацієнта за кілька тижнів. Також виділяють проміжні варіанти.
Одним із лідерів в лікуванні НХЛ серед дітей є Ізраїль. В відділеннях дитячої онкогематології працюють лікарі, яких цілком заслужено знають в усьому світі. Одним із таких є професор Амос Торен (завідуючий відділенням дитячої онкогематології ізраїльського медичного центру Хаїма Шиби). Саме він керує проектом по дитячій гематології нашого медичного центру Maimonides. Всі лікарі, які працюють в онкогематологічному відділенні нашої клініки, пройшли відповідне стажування та мають високу кваліфікацію і досвід роботи з дітьми з гематологічними хворобами.
На сьогоднішній день медицина активно розвивається, це стосується, в першу чергу, таких галузей як онкологія та гематологія. Тому, ще в порівнянні з можливостями лікування лімфом у дітей 5-10 років назад, ми суттєво просунулись вперед в цих питаннях. Так, захворювання далеко не просте, з серйозним прогнозом, але в більшості випадків його вдається повністю перемогти та відновити хорошу якість життя після курсу лікування. І стало це можливим завдяки різноманітним клінічним дослідженням, впровадженню в практику новітніх протоколів лікування, застосуванню сучасної апаратури для точної діагностики, винайденню нових та ефективним ліків, тощо.
Відділення дитячої гематології багатопрофільного медичного центру Maimonides у своїй роботі керується основними ізраїльськими підходами до лікування дітей:
- Всі терапевтичні програми та проколи відповідають стандартам сучасної доказової медицини та побудовані на найкращих світових протоколах лікування. При цьому лікарі використовують індивідуальний підхід до кожної дитини та її клінічного випадку. Всі діагностично-лікувальні процедури підбираються під конкретну дитину, постійно моніторується їх безпечність та ефективність.
- Комфортні умови перебування дітей та їх батьків. Палати та відділення обладнані усім необхідним для тривалого перебування пацієнтів, адже процес лікування лімфоми довготривалий. При відділеннях функціонують ігрові кімнати, навчальні класи, дітей розважають аніматори.
- Висока кваліфікація наших лікарів та досвід роботи в клініці дитячої онкогематології, використанні для діагностики лише сучасного та безпечного обладнання.
- Лікування та догляд за маленькими пацієнтами виконують не лише лікарі-гематологи, а ціла мультидисциплінарна команда. У разі необхідності до діагностично-лікувального процесу залучаються онкологи, променеві терапевти, хіміотерапевти, реабілітологи, педіатри, інфекціоністи, імунологи та інші спеціалісти.
Причини та види неходжкінських лімфом
Безпосередня причина більшості НХЛ невідома. Існує декілька факторів ризику, що збільшують імовірність розвитку лімфоми у дітей:
- Несприятлива дія факторів зовнішнього середовища (деякі різновиди хімічних речовин, бензол, гербіциди, пестициди, іонізуюче випромінювання).
- Вплив деяких вірусних інфекцій (віруси HTLV-1, ВЕБ, ВІЛ, HHV-8, HCV).
- Вплив деяких бактеріальних інфекцій (H. pylori).
- Аутоімунні захворювання, первинні та вторинні імунодефіцити.
- Хіміотерапія в анамнезі (особливо в комбінації з променевою терапією).
Серед основних видів неходжкінських лімфом виділяють:
- Лімфоми з В-клітин: лімфоми з малих В-клітин (хронічний лімфоцитарний лейкоз та лімфома з малих лімфоцитів, волосистоклітинний лейкоз, лімфоми з клітин маргінальної зони, фолікулярна лімфома, лімфоплазмоцитарна лімфома або макроглобулінемія Вальденстрема, лімфома з клітин мантійної зони), лімфоми з великих та середніх В-клітин (В-великоклітинна дифузна лімфома та її види, В-клітинні лімфоми з високим ступенем злоякісності, лімфома Беркітта).
- Лімфоми з Т- та NK-клітин: периферична Т-клітинна лімфома без додаткових характеристик, лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів, грибовидний мікоз та інші.
Статистика одужання при лімфомах у дітей
Для опису прогнозу лікарі онкологи використовують термін «5-річне виживання», що позначає кількість пацієнтів, що вижили після 5 років від постановки діагнозу.
Загальне 5-річне виживання пацієнтів з цією патологією складає 72%. Це дуже гарні показники, які будуть тільки зростати з впровадженням в клінічну практику нових та ефективних методик терапії.
Симптоми та стадії лімфоми у дітей
На жаль, не існує симптомів, патогномонічних для лімфом, тільки детальне обстеження з біопсією та гістологічним дослідженням дозволить поставити правильний діагноз. Але запідозрити захворювання можна у разі наявності наступних ознак:
- тривала лихоманка без видимої на те причини;
- пітливість по ночах;
- немотивована втрата ваги;
- лімфаденопатія (збільшення лімфатичних вузлів) – тривале збільшення одного, цілої групи лімфатичних вузлів або декількох як периферичних, так і внутрішніх;
- у разі екстранодальних форм – симптоми пухлини відповідної локалізації, наприклад, збільшення печінки, поява жовтяниці, асциту при лімфомі печінки, тощо;
- симптоми ураження кісткового мозку – підвищення загальної кількості лейкоцитів в крові або їх зниження, анемія, тромбоцитопенія.
В клінічному перебігу хвороби виділяють 4 стадії:
- Уражений один лімфатичний вузол, або одна анатомічна група лімфовузлів, або екстранодальне вогнище без ураження прилеглих лімфовузлів.
- Більше 2 груп лімфовузлів по одну сторону від діафрагми.
- Уражені лімфовузли по обидві сторони діафрагми або лімфовузли вище діафрагми з одночасним ураженням селезінки.
- Ураження екстранодального органу із ураженням лімфовузлів.
Від стадії процесу залежить обрана схема лікування, тому проводити діагностику потрібно дуже ретельно, обстежуючи сучасними методами медичної візуалізації кожен квадратний сантиметр тіла пацієнта.
Сучасна діагностика неходжкінських лімфом в клініці Maimonides
Всі пацієнти з підозрою на лімфому проходять ретельну діагностичну програму, щоб підтвердити діагноз, встановити тип пухлини, визначити розповсюдження процесу та його стадію. З цією метою використовують наступні сучасні діагностичні процедури:
- Лабораторні дослідження: загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження фракції білків крові, дослідження на наявність інфікування деякими спорідненими інфекціями – ВІЛ, вірусні гепатити В та С, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус.
- Біопсія з наступним гістологічним та імуногістохімічним дослідженням біоптату ураженого лімфовузла чи органу. Важливо, що всі матеріали після біопсії ми направляємо на ревізію в найкращі ізраїльські, німецькі, американські патогістологічні центри. Завдяки таким «молекулярним перевіркам» ми точно впевнені в правильності діагнозу та адекватності підібраної схеми терапії.
- Виявлення нодальних та екстранодальних уражень з допомогою КТ з контрастуванням, ПЕТ-КТ, МРТ. Якщо в клініці відсутнє якесь необхідне для діагностики обладнання, то пацієнт за бажанням скеровується у дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери Maimonides.
- Інколи можуть знадобитись інші дослідження при підозрі на лімфоми певних локалізацій. Наприклад, аспіраційна та трепан-біопсія кісткового мозку, різноманітні ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, цистоскопія, лапароскопія, торакоскопія, гастроскопія), люмбальна пункція та аналіз ліквору, тощо.
- Молекулярно-генетичні дослідження використовують для виявлення певних видів лімфом, також при підборі персоналізованої імунотерапії (біологічної, таргетної).
Якщо якась з процедур є інвазивною та супроводжується болем, вони виконується у дітей тільки під загальною анестезією, щоб у малюків не виникало ані відчуття болю, ані страху чи іншого психологічного дискомфорту.
Інновації в лікуванні лімфом
Не дивлячись на те, що лімфома – це важке злоякісне захворювання, його можна повністю перемогти, завдяки сучасним досягненням в лікуванні онкогематологічних проблем. Ізраїльська медицина досягла особливо великих успіхів у цій галузі. Безцінний досвід від ізраїльських колег-наставників перейняли і лікарі медичного центру Maimonides. При підборі лікування для кожного окремого пацієнта ми не користуємось лише шаблонними протоколами, а використовуємо персоналізований підхід. Однозначно, всі схеми лікуванні засновані на сучасних протоколах та світових рекомендаціях, але з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, стану його здоров’я, побажань на майбутнє та інших важливих факторів.
Променева терапія широко використовується в лікуванні усіх злоякісних захворювань, в тому числі і при лімфомі. Вона може бути дистанційною (коли джерело опромінення знаходиться зовні) або контактною (коли радіоактивні ізотопи поміщають безпосередньо в тканину пухлини). В першому випадку використовують сучасні та безпечні апарати – лінійні прискорювачі, в другому – брахітерапію. Опромінення призводить до пошкодження процесів розмноження пухлинних клітин та їх нормального функціонування, що призводить до безпосередньої загибелі пухлини. На жаль, опромінення впливає і на здорові клітини організму, викликаючи цілий ряд побічних ефектів. Важливо! Чим сучасніший апарат для променевої терапії, тим він безпечніший. У своїй практиці ми використовуємо лише інноваційне обладнання експертного класу, тому всі ризики побічних ефектів зведені до мінімуму. Променеву терапію можуть використовувати у якості одного з основних методів лікування лімфом, а можуть у комбінації з іншими методиками, наприклад, перед процедурою трансплантації кісткового мозку.
Хіміотерапія також активно застосовується для лікування пацієнтів з лейкозами. В основі методу лежить введення в організм різноманітних хіміопрепаратів, що призводять до загибелі злоякісних клітин. Хіміотерапія – це системне лікування, вона діє на весь організм, з чим і пов’язана більшість побічних ефектів даного методу лікування. У своїй практиці ми використовуємо лише перевірені препарати відомих у всьому світі виробників, таким чином ми впевнені в їх ефективності та надійності. Вибір конкретного препарату для хіміотерапії залежить від основного діагнозу, виду лімфоми, стадії процесу, стану пацієнта, типу перебігу онкогематологічного захворювання (відносно стабільний чи агресивний).
Одним з найсучасніших варіантів лікування лімфом є таргетна терапія. Препарати таргетної (цілеспрямованої) дії блокують на поверхні злоякісної клітини рецептори до факторів росту (клас моноклональних антитіл) або порушують синтез білків, що передають сигнали до поділу клітин (клас низькомолекулярних інгібіторів). Таким чином клітина перестає нормально функціонувати, розмножуватись та з часом самостійно гине. Великою перевагою таргетних препаратів є їх вплив лише на пухлинні клітини. Це сучасний та високоефективний метод лікування, який потребує попередньо молекулярно-генетичного аналізу пухлинних клітин, так як таргетні препарати розробляються під конкретний ген злоякісної клітини (персоналізована онкологія). Таргетна терапія, як правило використовується в комплексі лікування разом з променевою, хіміотерапією та пересадкою кісткового мозку.
Імунотерапія при лімфомах – це метод сучасного лікування, в основі якого знаходиться активація імунної системи та її «навчання» на боротьбу зі злоякісними клітинами. На базі провідних ізраїльських медичних центрів тривають дослідження по використанню різноманітних типів імунотерапії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Щодня в клінічну практику вводяться нові імунопрепарати – моноклональні антитіла, інгібітори контрольних точок імунної відповіді, терапія CAR-T-клітинами та ін.
Терапія CAR-T-клітинами – це один з різновидів імунної (біологічної) терапії онкогематологічних захворювань. Це інноваційний метод лікування, при якому лейкоцити пацієнта генетично програмуються на знищення певних видів злоякісних клітин. В ході процедури у пацієнта відбирають зразок крові, після чого з неї вилучають лейкоцити з допомогою сучасного обладнання в умовах генно-інженерної лабораторії. Далі ці клітини модифікують відповідним чином – так, щоб на їх поверхні з’явились химерні антигенні рецептори (CAR). Далі їх клонують, щоб збільшити кількість та повертають у кровотік пацієнта. Тепер химерні антигенні рецептори на поверхні модифікованих Т-лімфоцитів будуть активно шукати в організмі відповідні злоякісні клітини, з’єднуватись з ними та знищувати.
Одним із основних методів лікування пацієнтів з неходжкінською лімфомою є трансплантація кісткового мозку. На сьогоднішній день виконано більше 1 мільйона трансплантацій стовбурових клітин (кісткового мозку) і щодня ця цифра росте, даруючи шанс на тривале та здорове майбутнє пацієнтам з важкими захворюваннями крові.
Існує 2 основних різновиди трансплантації кісткового мозку, в залежності від джерела донорського матеріалу – аутологічна та алогенна.
- Аутологічна трансплантація. Донором слугує сам пацієнт. При цьому відбір стовбурових клітин виконують до будь-якого лікування. А після отриманого курсу хіміотерапії, променевої терапії, таргетних препаратів, імунобіологічного лікування здорові клітини кісткового мозку повертають назад пацієнту, вони успішно заселяють кістковий мозок і відновлюється нормальне утворення крові. Такий метод безпечніший, так як не розвиваються реакції відторгнення, бо матеріал є на 100% рідним для реципієнта. На жаль, підходить таке лікування лише у випадках, коли пухлинний процес первинно не поширюється на кістковий мозок пацієнта. У разі захворювань з первинним ураженням кісткового мозку для пересадки свої клітини не підходять і доводиться шукати донора.
- Алогенна трансплантація – це пересадка клітин від донора (родинного чи не родинного). Цей метод найкраще підходить для лікування захворювань з первинним ураженням кісткового мозку, наприклад, лейкемій.
Процедура трансплантації кісткового мозку складна, потребує застосування високосучасного обладнання, кваліфікованих спеціалістів, що мають досвід в цій сфері медицини, тому довіряти потрібно лише перевіреним лікарям та медичним центрам. Однією з таких клінік є багатопрофільний медичний центр Maimonides та його ізраїльські медичні заклади-партнери.