Лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз) – це злоякісне захворювання лімфатичної системи (лімфатичних вузлів), яке розвивається з так званих клітин Березовського-Ріда-Штернберга та клітин Ходжкіна, які походять від В-лімфоцитів. Причина захворювання невідома. Як правило, хворіють люди молодого віку (20-40 років), серед дітей хвороба зустрічається рідко. Відмінністю від інших видів лімфом є наявність в біоптаті ураженого лімфатичного вузла вищевказаних аномальних клітин.
На лімфому Ходжкіна припадає до 6% усіх злоякісних захворювань серед дітей. Хвороба може вражати діток будь-якого віку, але у групі до 5 років зустрічається вкрай рідко. Хлопчики, згідно статистичних даних, хворіють частіше дівчаток.
Не дивлячись на всю важкість ситуації, в якій опиняються маленькі пацієнти та їх батьки, – вихід є! Адже захворювання можна повністю вилікувати. Основне – не гаяти дорогоцінного часу, пройти сучасну та точну діагностику і потрапити у руки справжніх спеціалістів своєї справи. Одним з таких спеціалістів є Ізраїль. Ізраїльські лікарі досягли надзвичайних успіхів у лікуванні усіх онокогематологічних захворювань у дітей, в тому числі і лімфогранулематозу.
Багатопрофільний медичний центр Maimonides працює по зразку сучасної ізраїльської медицини, ми перейняли їхню модель надання медичної допомоги та практикуємо пацієнтоорієнтований підхід у лікуванні усіх складних захворювань. Проектом по дитячій гематології нашої клініки керує професор Амос Торен (завідуючий відділенням дитячої онкогематології ізраїльського медичного центру Хаїма Шиби). Якщо виникає необхідність то всі наші лікарі мають можливість проконсультуватися з професором Тореном, а також отримати онлайн-консультацію для своїх пацієнтів.
Основні переваги лікування в онкогематологічному відділенні Maimonides:
- У нас працюють лише лікарі з досвідом роботи у галузі дитячої онкогематології. Всі вони пройшли відповідне стажування на базі сучасних ізраїльських відділень дитячої гематології, мають високу кваліфікацію. Важливою особливістю є пацієнтоорієнтований підхід до програми діагностики та лікування. Тобто, лікарі в своїх призначеннях керуються не лише шаблонними протоколами, а враховують індивідуальні особливості кожного пацієнта, стан його здоров’я та побажання щодо лікувально-діагностичного процесу.
- Відділення є комфортним для тривалого перебування не тільки дітей, але й батьків, адже процес лікування онкогематологічних захворювань є тривалим, тому потребує створення певних умов. Палати обладнані усім необхідним, при відділенні є ігрові кімнати, буфети, навчальні курси.
- Використання лише сучасного та безпечного лікувально-діагностичного обладнання експертного класу.
- До лікування одного пацієнта залучається ціла мультидисциплінарна команда. У відділенні працюють не лише дитячі гематологи, але й онкологи, променеві терапевти, хіміотерапевти, інфекціоністи, реабілітологи, імунологи, педіатри, психологи та інші спеціалісти, допомога яких може знадобитись хворій дитині.
Всі пацієнти Maimonides мають можливість приймати участь в клінічних експериментальних дослідженнях, які проводять провідні ізраїльські клініки, абсолютно безкоштовно. Інколи – це єдиний шанс на подальше здорове та довге життя, особливо у тих дітей, у кого всі відомі методи лікування виявились неефективними.
Причини та різновиди лімфоми Ходжкіна
На жаль, істинних причин розвитку лімфогранулематозу на сьогодні невідомо. Під дією якогось фактору відбувається генетична поломка в певній популяції В-лімфоцитів крові, які дають початок злоякісній лінії клітин Березовського-Ріда-Штернберга та Ходжкіна, що поселяються в лімфатичних вузлах та викликають розвиток лімфоми.
Фактори ризику лімфогранулематозу:
- інфікування вірусом Ебштейна-Барр (перенесений інфекційний мононуклеоз в минулому);
- первинні чи вторинні імунодефіцитні стани;
- обтяжений сімейний анамнез щодо лімфогранулематозу (наявність цього захворювання у родичів).
Залежно від гістологічної картини, виділяють 2 типи лімфоми Ходжкіна (це важливо визначати, так як від типу залежить підбір препаратів для лікування хвороби):
- Класична лімфома Ходжкіна – варіант нодулярного склерозу (70–80 % випадків), варіант змішаної клітинності, лімфоцитарної деплеції, та збагачений лімфоцитами. Більшість випадків класичних варіантів діагностуються на ранніх стадіях процесу, уражаються найчастіше верхні шийні лімфатичні вузли. Загальні симптоми часто відсутні.
- Некласична лімфома Ходжкіна (нодулярна з переважанням лімфоцитів) – дуже рідкісна, вражаються периферичні лімфовузли, перебіг повільний доброякісний, страждає, як правило, одна група лімфатичних вузлів. Добре піддається лікуванню, включно з рецидивами.
Статистика одужання при лімфомі Ходжкіна у дітей
Згідно даних сучасних гематологічних клінік, 87% пацієнтів зі встановленим діагнозом лімфогранулематозу живуть 5 років та більше. 5-річне виживання залежить від стадії хвороби, на якій її виявили. Так, при 1 стадії – 5 річне виживання складає 94%, при 2 – 91%, 3 та 4 – 81%.
Таким чином, прогноз при лімфогранулематозі залежить від стадії, на якій виявлено захворювання. Однією з переваг лікування в медичному центрі Maimonides є рання та точна діагностика з застосуванням сучасного діагностичного обладнання, тому наші пацієнти мають чудові показники одужання та подальшого тривалого життя без рецидивів.
Симптоми лімфогранулематозу у дітей
Запідозрити хворобу у дитини можна з допомогою наступних ознак:
- Неспецифічні загальні симптоми – загальна слабкість, втрата ваги та апетиту, тривала підвищена температура без видимої на те причини, свербіж шкіри.
- Стійке збільшення лімфатичних вузлів, коли не вдається виявити причини цього явища. Збільшуватись можуть як периферичні лімфовузли (в цьому випадку можна помітити або пропальпувати утворення у дитини та тілі), так і внутрішні (таку лімфаденопатію найчастіше виявляють випадково при УЗД внутрішніх органів з інших причин).
- Симптоми, пов’язані з позавузловими ураженнями пухлинним процесом – збільшення печінки, селезінки, зміни в кістках, сечовому міхурі, шкірі.
- Симптоми, пов’язані зі збільшенням внутрішніх лімфатичних вузлів – кашель, синдром верхньої порожнистої вени, задишка, метеоризм, закрепи, непрохідність кишечника.
В клінічному перебігу лімфоми Ходжкіна виділяють 4 стадії:
- Уражений 1 лімфовузол або 1 анатомічна група, або наявне 1 екстранодальне вогнище без ураження лімфатичних вузлів.
- Патологічним процесом уражено 2 або більше анатомічних групи лімфовузлів по одну сторону від діафрагми, або стадія 1 чи 2 для вузлових уражень з обмеженим поширенням патологічного процесу на сусідній екстранодальний орган.
- Уражені лімфовузли з обох сторін від діафрагми або лімфатичні вузли вище діафрагми плюс одночасне ураженням селезінки.
- Наявність ураження віддаленого екстранодального органу іншим, плюс будь-яке ураженням лімфовузлів.
Як вже було сказано, саме від стадії, на якій виявлено хворобу, залежить прогноз, а також обраний комплекс лікувальних заходів. Тому пацієнта з підозрою на лімфогранулематоз потрібно дуже ретельно обстежувати, щоб не пропустити жодного ураженого лімфовузла чи органу. В цьому нам допоможе сучасна діагностична апаратура та новітні методики медичної візуалізації, які активно використовуються в дитячій гематології по зразку провідних ізраїльських клінік.
Сучасні методи діагностики лімфоми Ходжкіна
Запідозрити лімфому Ходжкіна можна на основі вище описаних симптомів, але для підтвердження діагнозу потрібна біопсія ураженого лімфатичного вузла або іншого органу та гістологічне дослідження отриманого матеріалу. Важливо знати, що всі біопсії пацієнтів нашого медичного центру відправляються для ревізії у найкращі патогістологічні лабораторії Ізраїлю, США, Німеччини. Завдяки таким «молекулярним перевіркам» ми точно впевнені в правильності діагнозу і відповідності підібраної схеми лікування.
Специфічною гістологічною знахідкою у зразку тканини при лімфогранулематозі є клітини Березовського-Ріда-Штернберга та клітини Ходжкіна, що і дозволяє верифікувати діагноз з 100% точністю. Одразу після гістологічного проводять імуногістохімічне дослідження біоптату, яке дозволяє розрізнити різні типи рецепторів на поверхні злоякісних клітин та підібрати на основі цих даних найбільш ефективну схему лікування.
Будь-яка інвазивна процедура, в тому числі і біопсія, у дітей виконується по стандартам світової педіатричної практики під седацією або загальним знеболенням, щоб маленькі пацієнти не відчували болю, страху чи іншого психологічного дискомфорту.
Усім пацієнтам обов’язково виконують загальний аналіз крові та інші дослідження крові при необхідності. Нажаль, периферична кров реагує на захворювання лише в 10-15% пацієнтів, у решти вона залишається без змін, що не дозволяє діагностувати хворобу при профілактичних оглядах.
При трепанбіопсії кісткового мозку зміни також спостерігають відносно рідко – у 6% пацієнтів можна побачити у пунктаті кісткового мозку специфічні лімфомні клітини.
Наступним етапом після гістологічного підтвердження діагнозу є візуалізаційні дослідження, які дозволяють просканувати кожен квадратний сантиметр організму та знайти усі уражені лімфовузли та екстранодальні органи або констатувати відсутність таких. З цією метою використовують КТ з контрастуванням, МРТ з контрастуванням, ПЕТ-КТ, цифрову рентгенографію. Якщо в клініці Maimonides відсутнє певне діагностичне обладнання, то пацієнт разом з батьками чи опікунами скеровується в дочірні медичні заклади або ізраїльські клініки-партнери для комплексної діагностики.
Перед початком лікувальної програми обов’язково виконують функціональні дослідження серця та легень, нирок, так як потрібно переконатись, що функція цих органів не порушена, адже навантаження на них планується не просте.
При ураженні певних екстранодальних органів можуть знадобитись деякі інші обстеження. Наприклад: гастроскопія, торакоскопія, лапароскопія, УЗД органів черевної порожнини, нирок, пункція спинномозкового каналу та аналіз ліквору, тощо.
Інноваційне лікування лімфогранулематозу в клініці Maimonides
При складанні плану лікування маленького пацієнта з лімфогранулематозом лікарі нашого медичного центру керуються 2 основними принципами. Перший: керуються лише найкращими світовими протоколами лікування, що базуються на принципах доказової медицини. Другий: вся медична допомога є персоналізованою, тобто спеціаліст не використовує шаблон одної схеми лікування для всіх, а процедури та препарати підбираються індивідуально, з урахуванням віку дитини, стану її здоров’я, стадії хвороби, побажань батьків, даних гістологічного, імуногістохімічного дослідження, тощо.
Хіміотерапія
Це основний метод лікування лімфоми Ходжкіна. Суть методики полягає у системному застосуванні лікарських засобів, які мають здатність перешкоджати розмноженню або знищувати повністю злоякісні клітини. Основним недоліком хіміотерапії є те, що препарати впливають не лише на пухлинні, а й на здорові клітини в організми, призводячи до блокування і їх розмноження. Саме з цим і пов’язані основні побічні дії хіміотерапії. У своїй практиці ми користуємось лише перевіреними та якісними хіміопрепаратами відомих на увесь світ виробників.
Найбільш використовувані схеми хіміотерапії при лімфомі Ходжкіна у дітей:
- BEACOPP: блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин і преднізон.
- Stanford V: доксорубіцин, вінбластин, хлорметин, вінкристин, блеоміцин, етопозид і преднізон.
- OEPA: вінкристин, етопозид, преднізон і доксорубіцин.
- COPDAC: циклофосфамід, вінкристин, преднізон і дакарбазин.
Онкологічні дитячі центри постійно знаходяться у пошуку нових більш ефективних та безпечніших хіміопрепаратів, тому протоколи лікування з часом будуть змінюватись та удосконалюватись. Наші лікарі слідкують за всіма новинами та рекомендаціями в цій галузі, щоб впроваджувати в практику інновації швидко та ефективно.
Променева терапія
В минулому кожен курс лікування лімфогранулематозу включав в себе курс променевої терапії, але з впровадженням сучасних протоколів хіміотерапії та інших препаратів біологічної дії променева терапія потрібна далеко не всім пацієнтам. Її використовують тільки в певних випадках, коли відповідь на лікування препаратами першої лінії є неповною.
Існує 2 види променевої терапії:
- Дистанційна (саме такий вид використовується при лімфогранулематозі) – коли джерело випромінювання знаходиться зовні організму. З цією метою використовують апарати – лінійні прискорювачі. Чим новіший прилад – тим від безпечніший. Наші пацієнти мають доступ лише до якісних та безпечних апаратів експертного класу, тому можуть бути впевнені в ефективності отриманого курсу лікування та мінімальних побічних ефектах.
- Контактна (брахітерапія) – коли радіоактивний матеріал поміщають в капсулу та імплантують безпосередньо в тканину пухлини. Таким чином вдається зменшити до мінімуму негативний вплив іонізуючого випромінювання на навколишні здорові клітини, при цьому досягти максимальної лікувальної дії в зоні новоутворення. При лімфогранулематозі брахітерапія майже не використовується.
Таргетна терапія та імунотерапія
Цей вид імунотерапії (біологічної терапії) використовується при деяких варіантах лімфоми Ходжкіна. Препарати для таргетної терапії мають цілеспрямовану дію, вони «навчені» впливати на певні точки злоякісних клітин, блокуючи їх розмноження або функціонування. Внаслідок такого впливу пухлинна клітина швидко гине. Суттєвою перевагою цього класу препаратів є їх вибірковість дії, тобто вони не впливають на здорові клітини, на відміну від класичної хіміотерапії. Приклади препаратів для таргетної терапії – брентуксімаб, пембролізумаб.
Імунотерапія при лімфомах має декілька різновидів. Крім таргетних препаратів, існують різноманітні моноклональні антитіла, інгібітори контрольних точок імунної відповіді, терапія CAR-T-клітинами, низькомолекулярні інгібітори.
Терапія CAR-T-клітинами – це остання інновація в боротьбі з онкогематологічними захворюваннями, в тому числі і з лімфомами. Для виготовлення таких ліків потрібна надсучасна генно-інженерна лабораторія та висококваліфікований персонал. Для кожного пацієнта CAR-T-клітини виготовляються в індивідуальному порядку. Для цього у хворого спочатку відбирають зразок крові, з якого відокремлюють лейкоцити. Далі ці лейкоцити шляхом генної інженерії модифікують таким чином, щоб на їх поверхні з’явились химерні антигенні рецептори (CAR) у відповідності до типу пухлинних клітин, виявлених у цього ж таки пацієнта. Далі такі «модернізовані» клітини розмножують шляхом клонування та повертають назад в кров хворого, де вони активно «вистежують» їх та знищують.
Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин
Пересадка кісткового мозку, або трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин, – це сучасний метод лікування онкогематологічних захворювань. Це не один з основних методів лікування лімфоми Ходжкіна, але може застосовуватись у разі відсутності відповіді на лікування першої лінії.
Трансплантація може бути аутологічною, коли донором є сам пацієнт до початку усього курсу лікування, та алогенною, коли донором виступає родич або будь-яка інша людина, що підійшла за певними параметрами.
Процедура трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин складна, потребує застосування сучасного обладнання, кваліфікованих лікарів, що мають досвід в цій сфері медицини, тому довіряти потрібно лише перевіреним спеціалістам та медичним закладам. Одним з таких є багатопрофільний медичний центр Maimonides та його ізраїльські медичні заклади-партнери.