Лімфоми – це ціла група злоякісних захворювань, що характеризуються розвитком пухлини з лімфоїдних клітин, які є попередника В-лімфоцитів, рідше Т-лімфоцитів або природних кілерів (NK). Захворювання рідко трапляється у дитячому віці, в основному хворіють дорослі. Для лімфоми характерно наявність первинного пухлинного утворення, що робить її схожою до солідних пухлин, на відміну від лейкозів, коли ураження одразу розповсюджене.
Розрізняють два основних різновиди лімфоми: лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз) і неходжкінські лімфоми.
Основною відмінністю між цими різновидами лімфом є походження пухлинних клітин при лімфомі Ходжкіна з так званих клітин Березовського-Ріда-Штернберга та клітин Ходжкіна, які беруть свій початок від В-лімфоцитів. Остаточний діагноз різновиду лімфоми встановлюється тільки після біопсії та патогістологічного дослідження зразку матеріалу. Причина захворювання невідома. Як правило, хворіють люди молодого віку (20-40 років), серед дітей хвороба зустрічається рідко.
Неходжкінські лімфоми – це гетерогенна група лімфопроліферативних захворювань, при яких у біоптаті не знаходять специфічних клітин Березовського-Ріда-Штернберга та Ходжкіна.
Найчастіше лімфома розвивається в якомусь одному лімфатичному вузлі (нодальні форми), але зустрічаються і екстранодальні форми, коли уражається не лімфатичний вузол, а якийсь внутрішній орган, наприклад, печінка, селезінка, головний мозок, щитовидна залоза, шкіра, тощо.
За характером перебігу виділяють відносно доброякісні лімфоми, які перебігають тривало, не мають виражених симптомів, іноді не потребують зовсім ніякого лікування. Є також агресивні форми лімфом, які без лікування можуть вбити пацієнта за кілька тижнів. Також існують проміжні варіанти.
Медичний центр Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, тому всі пацієнти, які потребують дороговартісного лікування можуть отримати фінансову допомогу, яка покриє лікування повністю або частково, залежно від ситуації.
Види та причини лімфом
Нажаль, безпосередня причина розвитку лімфом невідома, але існує декілька факторів ризику, які збільшують ймовірність таких захворювань:
- Несприятлива дія факторів зовнішнього середовища (деякі різновиди хімічних речовин, бензол, гербіциди, пестициди, іонізуюче випромінювання).
- Вплив деяких вірусних інфекцій (віруси HTLV-1, ВЕБ, ВІЛ, HHV-8, HCV).
- Вплив деяких бактеріальних інфекцій (H. pylori).
- Аутоімунні захворювання, первинні та вторинні імунодефіцити.
- Хіміотерапія в анамнезі (особливо в комбінації з променевою терапією).
- Обтяжений сімейний анамнез щодо лімфогранулематозу (наявність цього захворювання у родичів).
Всі неходжкінські лімфоми поділяють, залежно від клітин-попередників, з яких вони походять:
1. Лімфоми з В-лімфоцитів. Сюди відносять, наприклад, дифузна В-крупноклітинна лімфома, лімфома Беркітта, макроглобулінемія Вальденстрема, анапластична крупноклітинна лімфома, лімфобластна лімфома, тощо
2. Лімфоми з Т-лімфоцитів та NK-клітин. Наприклад, периферична Т-клітинна лімфома, лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів, грибовидний мікоз, інші.
Залежно від патогістологічної картини, виділяють 2 типи лімфоми Ходжкіна (це важливо визначати, так як від типу залежить підбір препаратів для лікування):
1. Класична лімфома Ходжкіна – варіант нодулярного склерозу (70–80 % випадків), варіант змішаної клітинності, лімфоцитарної деплеції, та збагачений лімфоцитами. Більшість випадків класичних варіантів діагностуються на ранніх стадіях процесу, уражаються найчастіше верхні шийні лімфатичні вузли. Загальні симптоми часто відсутні.
2. Некласична лімфома Ходжкіна (нодулярна з переважанням лімфоцитів) – дуже рідкісна, вражаються периферичні лімфовузли, перебіг повільний доброякісний, страждає, як правило, одна група лімфатичних вузлів. Добре піддається лікуванню, включно з рецидивами.
Симптоми лімфом
У більшості хворих з лімфомою Ходжкіна виявляється безболісне збільшення шийних лімфовузлів. Хоча механізм неясний, біль рідко може виникати у ураженому хворобою місці відразу після вживання алкогольних напоїв, що іноді є ранньою ознакою захворювання. Інші прояви розвиваються по мірі прогресування лімфоми та її поширенням по ретикулоендотеліальній системі, як правило, у сусідніх анатомічних зонах.
Досить рано може з’являтися несприйнятливий до звичайної терапії інтенсивний свербіж. Системні симптоми включають лихоманку, нічну пітливість та втрату апетиту, що призводить до немотивованої втрати ваги.
Часто виявляється спленомегалія (збільшення селезінки), гепатомегалія (збільшення печінки) буває рідко. На поширених стадіях захворювання часто розвивається кахексія та загальне виснаження організму.
Ураження кісток часто протікає безсимптомно, але може викликати остеобластичні ураження хребців (хребці мають вигляд “слонової кістки”) і, рідше, біль при остеолітичних ураженнях та компресійних переломах. Ураження центральної нервової системи, шлунку та шкіри зустрічається рідко, переважно у ВІЛ-інфікованих людей.
Локальне здавлювання різноманітних анатомічних структур та органів пухлинними масами часто викликає такі симптоми та ознаки:
- Жовтяницю, що викликана внутрішньопечінковим чи позапечінковим здавлюванням жовчних протоків.
- Локалізований набряк (лімфедему) певної кінцівки, що є вторинним по відношенню до лімфатичної обструкції, що виникає через пухлину.
- Тяжку задишку та хрипи на тлі компресії трахеобронхіального дерева у зв’язку із ураженням середостіння.
- Задишку, кашель та/або дискомфорт у грудній клітці через інфільтрацію легеневої паренхіми.
- Епідуральна інвазія з компресією кісткового мозку може призводити до розвитку параплегії.
- Синдром Горнера та параліч гортані свідчать про стискання збільшеними лімфатичними вузлами шийних симпатичних нервів та зворотного гортанного нерву.
- Здавлювання корінців спинного мозку призводить до стійкої невралгії.
У більшості пацієнтів х неходжкінськими лімфомами є такі ознаки:
- Безсимптомна периферична лімфаденопатія (безболісне стійке збільшення периферичних лімфатичних вузлів).
Збільшені лімфовузли можуть бути еластичні та окремі, що з перебігом хвороби зливаються в конгломерати. Уражені лімфовузли зазвичай безболісні, на відміну болючих при пальпації лімфовузлів при вірусних інфекціях. У деяких пацієнтів може спостерігатися локальне ураження лімфатичних вузлів, проте більшість пацієнтів мають ураження кількох зон. При первинному огляді слід ретельно обстежити шийні, пахвові, пахові та стегнові лімфовузли щодо їх збільшення.
У деяких пацієнтів збільшені медіастинальні та заочеревинні вузли тиснуть на прилеглі структури, викликаючи симптоми. Найбільш частими є:
- Здавлювання верхньої порожнистої вени (ВПВ): задишка та набряк обличчя (синдром верхньої порожнистої вени).
- Здавлювання зовнішніх жовчних протоків: жовтяниця.
- Здавлювання сечоводів: гідронефроз.
- Обструкція кишечника: блювання та кишкова непрохідність.
- Порушення лімфодренажу: плевральний або перитонеальний випіт, лімфедема нижніх кінцівок.
При деяких варіантах неходжкінських лімфом уражається шкіра. В-клітинна неходжкінська лімфома може вражати волосисту частину голови (фолікулярна неходжкінська лімфома) або ноги (великоклітинна неходжкінська лімфома), як правило, викликаючи появу трохи піднятих над шкірою еритематозних вузликів. При шкірній формі Т-клітинної неходжкінської лімфоми, ураження шкіри може бути у вигляді дифузної еритеми, або незливних папул, бляшок або пухлин.
У деяких пацієнтів найчастіше при агресивних лімфомах початковими проявами захворювання є загальні симптоми (наприклад, втома, лихоманка, нічні поти, втрата ваги). Такі пацієнти можуть не помітити лімфаденопатію або вони не мають зовнішніх ознак захворювання, тому потребують проведення КТ або позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) для виявлення ураження.
Анемія спочатку є у деяких пацієнтів і з часом розвивається у багатьох. Вона може бути викликана кровотечою через шлунково-кишкову лімфому з низьким рівнем тромбоцитів або без нього, гемолізом внаслідок гіперспленізму чи гемолітичної анемії, інфільтрацією кісткового мозку лімфомними клітинами, або пригніченням кісткового мозку через хіміотерапію або променеву терапію.
Методи діагностики
Як відомо, чим раніше встановлений діагноз злоякісного захворювання, тим кращий прогноз та результат лікування. Тому якісна та швидка діагностика – це надзвичайно важливий етап.
В клініці Маймонідес використовується лише сучасне обладнання експертного класу, всі наші лікарі досконало володіють всіма методиками обстеження пацієнта з підозрою на лімфому, уміють безпомилково інтерпретувати отримані дані, що допомагає їм у створенні сучасного, індивідуального та ефективного плану лікування.
Як правило, комплекс діагностичних тестів включає:
- Лабораторні дослідження: загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження на наявність інфікування деякими інфекціями – ВІЛ, вірусні гепатити В та С, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус.
- Біопсія ураженого лімфатичного вузла чи органу з наступним гістологічним та імуногістохімічним дослідженням біоптату.
- Виявлення нодальних та екстранодальних уражень з допомогою КТ з контрастуванням, ПЕТ-КТ, МРТ.
- Інколи можуть знадобитись інші дослідження при підозрі на лімфоми певних локалізацій. Наприклад, аспіраційна та трепан-біопсія кісткового мозку, різноманітні ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, цистоскопія, лапароскопія, торакоскопія, гастроскопія), люмбальна пункція та аналіз ліквору, тощо.
Молекулярно-генетичні дослідження використовують для виявлення певних видів лімфом, також при підборі персоналізованої імунотерапії (біологічної, таргетної). Прикладом такої сучасної діагностики є тест-системи для молекулярно-генетичних перевірок Foundation One та Caris Molecular Testing.
Всі матеріали після біопсії ми надсилаємо в найкращі світові патогістологічні лабораторії (Ізраїль, Німеччина, США). Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та ефективності вибраної лікувальної тактики.
Всі необхідні діагностичні процедури можна пройти безпосередньо в клініці, не виїжджаючи за межі України.
Сучасне лікування лімфом
Однією з важливих переваг лікування злоякісних захворювань крові в МЦ Маймонідес є застосування комплексного підходу до кожного окремого клінічного випадку. В боротьбі з хворобою лікар застосовує увесь доступний арсенал методів. Терапія завжди є комбінацією з двох, трьох, а то й більше методик.
Як правило, схема лікування включає системну медикаментозну хіміотерапію в комбінації з променевою терапією та трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин. В деяких випадках в лікувальну програму додають певні інноваційні методики лікування (таргетні ліки, препарати імунобіологічної дії, тощо).
В комплексному лікуванні лімфом застосовують:
- Спостереження та вичікувальна техніка (для тих лімфом, що повільно розвиваються та є відносно доброякісними).
- Хіміотерапія.
- Променева терапія (найчастіше призначають пацієнтам з обмеженою стадією процесу та іноді пацієнтам з прогресуючою стадією захворювання).
- Імунотерапія (наприклад, моноклональні антитіла, націлені на CD20, CD19 або CD79, або Т-клітини з химерним антигенним рецептором [CAR-T-клітини]).
- Таргетні препарати (наприклад, інгібітори BTK [тирозинкінази Брутона], інгібітори PI3K [фосфоінозитид-3-кінази], інгібітори цереблону).
- В окремих випадках – трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (аутологічних або алогенних).
Вибір лікування залежить від типу лімфоми та злоякісних клітин. Для пацієнтів з повільнопрогресуючою або непрогресуючою лімфомою і без значних ознак або симптомів може бути використаний підхід «спостерігай і чекай» (припинення лікування при ретельному спостереженні).
Хіміотерапія передбачає прийом спеціальних препаратів (внутрішньовенно/у вигляді таблеток). Потрапляючи в кровотік, препарати поширюються в організмі та знищують ракові клітини. Ефективність хіміотерапії в клініці Маймонідес гарантується застосуванням перевірених препаратів та чітким підбором дозувань відповідно до міжнародних протоколів. Також наші лікарі додатково призначають препарати для мінімізації побічних ефектів.
Променева терапія призначається при деяких різновидах лімфом самостійно або в поєднанні разом з хіміотерапією, також у поєднанні з високодозною терапією за необхідності пересадки кісткового мозку. Завдяки застосуванню сучасного обладнання, вплив на пухлину здійснюється з максимальною точністю. За рахунок цього ризик зачепити здорові тканини мінімальний.
Високодозна хіміотерапія з пересадкою кісткового мозку застосовується, якщо інші методики не дають результатів. У таких випадках призначаються збільшені дози хіміопрепаратів. Але в процесі лікування руйнуються не тільки хворі клітини, а й ушкоджується здорові клітини кісткового мозку, які забезпечують функцію кровотворення. Для її відновлення надалі потрібна пересадка кісткового мозку. Процедура проводиться у спеціалізованих відділеннях, що мають у своєму розпорядженні інноваційне обладнання. Операції проводять висококваліфіковані лікарями, які регулярно підвищують кваліфікацію в американських та європейських клініках.
Існує 2 основних різновиди трансплантації кісткового мозку, в залежності від джерела донорського матеріалу – аутологічна та алогенна.
- Аутологічна трансплантація.
Донором слугує сам пацієнт. При цьому відбір стовбурових клітин виконують до будь-якого лікування. А після отриманого курсу хіміотерапії, променевої терапії, таргетних препаратів, імунобіологічного лікування здорові клітини кісткового мозку повертають назад пацієнту, вони успішно заселяють кістковий мозок і відновлюється нормальне утворення крові.Такий метод безпечніший, так як не розвиваються реакції відторгнення, бо матеріал є на 100% рідним для реципієнта. Нажаль, підходить таке лікування лише у випадках, коли пухлинний процес первинно не поширюється на кістковий мозок пацієнта. У разі захворювань з первинним ураженням кісткового мозку для пересадки свої клітини не підходять і доводиться шукати донора.
- Алогенна трансплантація – це пересадка клітин від донора (родинного чи не родинного). Цей метод найкраще підходить для лікування захворювань з первинним ураженням кісткового мозку, наприклад, лейкемій.
Імунотерапія – це інноваційна методика, орієнтована на активізацію імунної системи пацієнта на боротьбу з раком. Під час лікування використовують спеціальні препарати, які підбираються індивідуально для кожного пацієнта. Попередньо проводиться тест FoundationOne Heme, що дозволяє підібрати максимально ефективне лікування. У ході тесту аналізуються тканини пухлини, визначаються генетичні мутації.
Терапія CAR-T-клітинами – це остання інновація в боротьбі з онкогематологічними захворюваннями, в тому числі і з лімфомами. Для виготовлення таких ліків потрібна надсучасна генно-інженерна лабораторія та висококваліфікований персонал. Для кожного пацієнта CAR-T-клітини виготовляються в індивідуальному порядку.
Для цього у хворого спочатку відбирають зразок крові, з якого відокремлюють лейкоцити. Далі ці лейкоцити шляхом генної інженерії модифікують таким чином, щоб на їх поверхні з’явились химерні антигенні рецептори (CAR) у відповідності до типу пухлинних клітин, виявлених у цього ж таки пацієнта. Далі такі «модернізовані» клітини розмножують шляхом клонування та повертають назад в кров хворого, де вони активно «вистежують» їх та знищують.
Таргетна терапія – новий метод лікування, який можна використовувати в усіх категорій пацієнтів. Як діюча речовина найчастіше виступають моноклональні антитіла. Це особливий клас білків, що зв’язує та знищує виключно пухлинні клони. Вони взаємодіють з певними видами рецепторів на поверхні злоякісних клітин, наприклад, моноклональні антитіла проти CD20 (ритуксимаб, офатумумаб і обінутузумаб) і CD52 (алемтузумаб).
Антитіла не взаємодіють зі здоровими клітинами, за рахунок чого ризик розвитку ускладнень зведений до мінімуму. Даний вид лікування може використовуватися навіть у ослаблених пацієнтів, які не відповідали на стандартні протоколи лікування.
Для деяких пацієнтів участь у клінічних випробуваннях може бути найкращим вибором лікування. У клінічних випробуваннях використовуються нові ліки або методи лікування, щоб вивчити їх ефективність. За випробуваннями уважно стежать, і ви можете вийти з них будь-якої миті. Але вони підходять не всім. Якщо ви зацікавлені в участі у клінічному дослідженні, поговоріть зі своїм лікарем про можливі варіанти. Усі наші пацієнти мають можливість взяти участь у клінічних дослідженнях певних видів лікування, якщо вони відповідають заявленим критеріям.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожна людина та її хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні лімфом часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.
