Мієлофіброз – це захворювання, при якому фіброзна тканина заміщає кровотворні клітини в кістковому мозку, що призводить до появи еритроцитів в периферичній крові аномальної форми, розвитку анемії та збільшенню печінки та селезінки і розвитку ускладнень з боку цих органів. По мірі прогресування хвороби в патологічний процес втягується все більша частина кісткового мозку, що призводить до тромбоцитопенії (зменшення кількості тромбоцитів) та геморагічних ускладнень, лейкопенії (зменшення кількості лейкоцитів) та інфекційних ускладнень. У деяких пацієнтів кількість лейкоцитів, навпаки, зростає, а захворювання може трансформуватись в гострий лейкоз.
Причина мієлофіброзу невідома, дана патологія зустрічається нечасто. Він може бути первинним (розвивається як самостійне захворювання) та вторинним (супроводжує інші хвороби, наприклад, хронічний мієлолейкоз, істинну поліцитемію, тромбоцитемію, множинну мієлому та лімфому). Крім того, вторинний мієлофіброз може виникати у хворих з туберкульозом, легеневою гіпертензією, системним червоним вовчаком, системним склерозом та ВІЛ-інфекцією, а також у тому випадку, якщо злоякісна пухлина певної локалізації поширюється на кістки.
В більшості випадків первинний мієлофіброз прогресує повільно, тому пацієнт із таким діагнозом може прожити 10 років або більше навіть без медичного втручання (це залежить від того, наскільки добре функціонує кістковий мозок). Іноді тяжкість захворювання різко зростає, або воно трансформується в гострий лейкоз. Лікування спрямоване на уповільнення прогресування мієлофіброзу та запобігання ускладнень. Тим не менш, вилікувати захворювання дозволяє лише пересадка стовбурових гемопоетичних клітин.
Медичний центр Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”. Тому всі наші пацієнти, хто потребує дороговартісного лікування, але не може самостійно його оплатити, можуть розраховувати на допомогу – повну або часткову оплату діагностично-лікувального процесу, в залежності від ситуації.
Якщо у пацієнта встановлено діагноз первинного мієлофіброзу, для нього дуже важливо потрапити до кваліфікованого спеціаліста, адже лікар повинен оцінити всі ризики, віднести пацієнта до певної категорії та визначити тактику – інтенсивне лікування чи спостереження. Від цього повністю залежить прогноз.
Саме такі висококваліфіковані спеціалісти працюють в багатопрофільному медичному центрі Маймонідес. Наша клініка функціонує в тісній співпраці з найкращими ізраїльськими онкогематологічними центрами. За зразок надання медичних послуг ми обрали саме ізраїльську медицину як одну з найефективніших у світі. Кожен окремий випадок первинного мієлофіброзу ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним онкогематологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди рішення щодо тактики ведення пацієнта з мієлофіброзом приймаються завжди вірні, а результати лікування ми отримуємо в основному позитивні.
У своїй медичній діяльності наші лікарі керуються тільки сучасними клінічними рекомендаціями та світовими протоколами лікування, тому кожен пацієнт може бути впевненим у якості надання медичних послуг. Але особливістю ізраїльської медицини, в тому числі і нашої клініки, є індивідуальний підхід до кожного пацієнта, адже не буває двох однакових людей та двох ідентичних захворювань. При складанні плану обстеження та лікування фахівець враховує не лише стандартні схеми лікування, але і власний досвід застосування певних методик лікування, вік та стать пацієнта, тип захворювання, його поширення та стадію, наявність тяжких супутніх патологій, побажання самого пацієнта щодо лікування, тощо. Завдяки такому підходу нам вдається досягти успіхів навіть у найскладніших ситуаціях.
Важливою перевагою лікування первинного мієлофіброзу у МЦ Маймонідес є застосування мультидисциплінарного підходу. Допомогу пацієнту з мієлопроліферативним захворюванням надають не лише онкогематологи, а ціла команда вузькопрофільних фахівців – онкологи, хіміотерапевти, променеві терапевти, хірурги, трансплантологи, гепатологи, реабілітологи, інфекціоністи, тощо.
У нашому медичному закладі використовується тільки сучасна та безпечна лікувально-діагностична апаратура експертного класу. Якщо певний вузький спеціаліст або рідкісне лікувально-діагностичне обладнання відсутні, то пацієнт за згодою скеровується в дочірні заклади МЦ Меймонідес або наші ізраїльські клініки-партнери, де він гарантовано отримає весь спектр необхідних медичних послуг.
Причини первинного мієлофіброзу
Первинний мієлофіброз є наслідком злоякісного переродження поліпотентних стовбурових клітин кісткового мозку. Ці клітини первинного мієлофіброзу стимулюють вироблення надмірної кількості колагену фібробластами кісткового мозку (які не залучені до процесу злоякісного переродження). Найчастіше первинний мієлофіброз зустрічається у віці від 50 до 70 років і переважно у чоловіків. Безпосередня причина таких змін наразі не встановлена.
Мутації гена янус-кінази 2 (JAK2) присутні у більшості випадків первинного мієлофіброзу. Мутації гена рецептора тромбопоетину (MPL) або гена кальретикуліну (CALR) також можуть бути причиною первинного мієлофіброзу. Тим не менш, спостерігаються рідкісні випадки первинного мієлофіброзу, при яких немає жодної з цих трьох мутацій (потрійний негативний первинний мієлофіброз). Деякі з цих пацієнтів мають інші рідкісні мутації гена MPL, які можуть бути виявлені лише за методів секвенування геному нового покоління.
При первинному мієлофіброзі ядровмісні еритроцити (нормобласти) і мієлоцити надходять до периферичної крові (лейкоеритробластоз) внаслідок екстрамедулярного гемопоезу (тобто, через фіброз у кісткового мозку, функцію гемопоезу беруть на себе інші органи – найчастіше селезінка та печінка). Зрештою розвивається недостатність кісткового мозку з подальшим розвитком анемії та тромбоцитопенії. Швидкопрогресуючий гострий лейкоз, що не піддається лікуванню хіміопрепаратами, розвивається приблизно у 30% пацієнтів з первинним мієлофіброзом.
Злоякісний мієлофіброз (іноді його називають гострим мієлофіброзом) являє собою рідкісний різновид мієлофіброзу, який характеризується панцитопенією, мієлобластозом і фіброзом кісткового мозку, який має швидкопрогресуючий перебіг і зазвичай ускладнюється гострим мегакаріобластим лейкозом.
Симптоми первинного мієлофіброзу
У багатьох пацієнтів первинний мієлофіброз протікає безсимптомно. У частини з’являються ознаки, пов’язані з пригніченням кровотворення в кістковому мозку та появою екстрамедулярних вогнищ кровотворення у внутрішніх органах (найчастіше – це печінка та селезінка).
Загальні симптоми при мієлофіброзі можуть включати:
- Втому.
- Нічну пітливість.
- Субфебрильну тривалу лихоманку.
- Немотивовану втрату ваги.
- Відчуття переповненості чи дискомфорт у животі.
- Дизуричні явища.
- Гематурію – кров в сечі.
- Шлунково-кишкові кровотечі.
- Болі в суглобах та болі в кістках.
Анемія може виникнути внаслідок неефективного еритропоезу, гіпоплазії еритроїдного паростка крові та гіперспленізму (підвищена функція селезінки). Симптоми анемії неспецифічні, діагностують анемії по загальному аналізу крові.
Спленомегалія (збільшення селезінки) може призвести до раннього насичення під час їжі та дискомфорту у лівому підребер’ї. Можуть виникнути інфаркти селезінки, периспленіт або субкапсулярна гематома, що супроводжується сильним болем у животі. Іноді пацієнти можуть мати діарею, пов’язану з підвищеним тиском на товстий кишечник через великі розміри селезінки.
Методи діагностики первинного мієлофіброзу
Як відомо, чим раніше встановлений діагноз захворювання, тим кращий прогноз та результат лікування. Тому якісна та швидка діагностика – це надзвичайно важливий етап. В клініці Маймонідес використовується лише сучасне обладнання експертного класу, всі наші лікарі досконало володіють всіма методиками обстеження пацієнта з підозрою на первинний мієлофіброз, уміють безпомилково інтерпретувати отримані дані, що допомагає їм у створенні сучасного, індивідуального та ефективного плану лікування.
Діагноз первинного мієлофіброзу встановлюють на основі таких досліджень:
- Загальний аналіз крові (ЗАК) та мазок периферичної крові.
- Аспірація та біопсія кісткового мозку з вивченням мієлограми та патогістологічним дослідженням зразків тканини.
- ·Дослідження на мутації генів JAK2, CALR, а також MPL.
- Флуоресценція периферичної крові in situ, гібридизація (FISH) або зворотна транскрипція-полімеразна ланцюгова реакція (RT-PCR) для BCR-ABL1.
- Рівень еритропоетину (ЕPO).
- Цитогенетичний аналіз аспірату кісткового мозку на філадельфійську хромосому.
При підозрі на це захворювання необхідно виконати загальний аналіз крові та дослідити формені елементи в мазку периферичної крові, а також провести біопсію кісткового мозку. Якщо мієлофіброз присутній в аспіраті кісткового мозку та біоптаті (що можна виявити при фарбуванні ретикуліном або при трихромному фарбуванні – збільшений вміст колагену та остеосклероз). Також спеціаліст повинен виключити інші захворювання, що супроводжуються мієлофіброзом.
Діагноз первинного мієлофіброзу підтверджується шляхом виявлення мутації JAK2, CALR або MPL. У деяких випадках жодна з цих мутацій не експресується (потрійний негативний мієлофіброз). Сучасна панель секвенування наступного покоління ширшого спектра дозволяє виявити генні мутації, пов’язані з підвищеним ризиком лейкозної трансформації, і, отже, може бути інформативною для прогнозу.
Молекулярно-генетичні дослідження використовують для виявлення певних видів лімфом, також при підборі персоналізованої імунотерапії (біологічної, таргетної). Прикладом такої сучасної діагностики є тест-системи для молекулярно-генетичних перевірок Foundation One та Caris Molecular Testing.
Всі матеріали після біопсії ми надсилаємо в найкращі світові патогістологічні лабораторії (Ізраїль, Німеччина, США). Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та ефективності вибраної лікувальної тактики.
Інструментальні дослідження також використовують у пацієнтів з підозрою на мієлофіброз. Рентгенограми скелета показують підвищену щільність кісток та вираженість кісткових трабекул в осіб із первинним мієлофіброзом. Підвищена щільність кісток може бути осередковою, що призводить до плямистості на рентгенограмах.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може допомогти клініцисту оцінити тяжкість та прогресування первинного мієлофіброзу. На УЗД та комп’ютерній томографії (КТ) спостерігається збільшення печінки та селезінки.
Всі необхідні діагностичні процедури можна пройти безпосередньо в клініці, не виїжджаючи за межі України.
Сучасне лікування первинного мієлофіброзу
Однією з важливих переваг лікування захворювань крові в МЦ Маймонідес є застосування комплексного підходу до кожного окремого клінічного випадку. В боротьбі з хворобою лікар застосовує увесь доступний арсенал методів. Терапія завжди є комбінацією з двох, трьох, а то й більше методик. Як правило, схема лікування включає системну медикаментозну хіміотерапію в комбінації з трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин. В деяких випадках в лікувальну програму додають певні інноваційні методики лікування (таргетні ліки, препарати імунобіологічної дії, тощо).
Лікування в основному спрямоване на полегшення симптомів та запобігання ускладнень. Для деяких пацієнтів достатньо лише тактики спостереження без лікування.
Було показано, що при ранньому первинному мієлофіброзі пегільований інтерферон зменшує фіброз кісткового мозку та розмір селезінки та може використовуватися у пацієнтів з низьким ризиком трансформації мієлофіброзу в гострий лейкоз.
В даний час для лікування прогресуючого первинного мієлофіброзу терапією вибору є неспецифічний інгібітор шляху JAK-руксолітиніб. Він має терапевтичний ефект, незалежно від наявності мутації JAK2 або спленомегалії. Основними побічними ефектами лікування руксолітінібом є анемія та тромбоцитопенія. Необхідно бути обережними під час зупинення прийому руксолітинібу, оскільки синдром відміни може призвести до суттєвого погіршення симптомів, частково внаслідок збільшення селезінки та відновлення в організмі кількості запальних цитокінів. Для контролю симптомів можна використовувати низькі дози кортикостероїдів коротким курсом. При значній спленомегалії руксолітініб може спровокувати синдром лізису пухлини.
При резистентності або непереносимості руксолітінібу може бути використаний федратиніб, це також інгібітор янус-кіназ (JAK-2).
Третій інгібітор JAK-2, пакритиніб, доступний для пацієнтів, у яких кількість тромбоцитів занадто низька, щоб розпочати терапію руксолітінібом.
Для пацієнтів з прогресуючим захворюванням та з високим ризиком може бути ефективна трансплантація алогенних гемопоетичних стовбурових клітин. Після трансплантації кісткового мозку вдається досягти тривалої та повної ремісії. Після успішної алогенної трансплантації відбувається регрес фіброзу кісткового мозку.
Перед пересадкою кісткового мозку пацієнту обов’язково проводять високодозну хіміотерапію з метою знищення всіх злоякісних клітин. Особливістю такого лікування є великі дози препаратів, при яких вмирають не тільки усі злоякісні клітини, але і здорові клітини кісткового мозку. Тому в цей період (між хіміотерапією та процедурою безпосередньо підсадки і часом приживлення нового кісткового мозку) організм стає абсолютно беззахисним перед будь-якою інфекцію. Ось чому так важливо дотримуватись усіх правил протиінфекційного контролю, а щоб мінімізувати ризики інфікування пацієнта на цей період поміщають в стерильний бокс. В нашій клініці пацієнту забезпечать усі необхідні умови для швидкого відновлення після процедури.
Після лікування пацієнт проходить відновлювальний курс у реабілітаційному центрі клініки під наглядом фахівців-реабілітологів високого рівня. Це суттєво покращує прогноз та знижує віддалені побічні ефекти від терапії.
Також пацієнту з первинним мієлофіброзом призначається симптоматична та підтримуюча терапія. У разі рефрактерної спленомегалії (стійке до лікування збільшення селезінки) може бути показана до спленектомії (видалення селезінки). Променева терапія може застосовуватися для лікування симптоматичного екстрамедулярного кровотворення.
Одним з препаратів, які зараз досліджуються для лікування мієлофіброзу, є люспатерцепт, лігандний рецептор активіну. Для деяких пацієнтів участь у клінічних випробуваннях може бути найкращим вибором лікування. У клінічних випробуваннях використовуються нові ліки або методи лікування, щоб вивчити їх ефективність. За випробуваннями уважно стежать, і ви можете вийти з них будь-якої миті. Але вони підходять не всім. Якщо ви зацікавлені в участі у клінічному дослідженні, поговоріть зі своїм лікарем про можливі варіанти. Усі наші пацієнти мають можливість взяти участь у клінічних дослідженнях певних видів лікування, якщо вони відповідають заявленим критеріям.
У кожному клінічному випадку первинного мієлофіброзу рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Кожна людина та її хвороба відрізняються, тому наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні цієї патології часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.