Атипова тератоїдно-рабдоїдна пухлина (АТРО) – це швидкопрогресуюча ембріональна пухлина головного та спинного мозку. АТРО зустрічається дуже рідко: на її частку припадає близько 1–2% пухлин центральної нервової системи (ЦНС) в дитячому віці. Найчастіше такі пухлини виникають у дітей до 3 років. Приблизно 50% ембріональних пухлин у немовлят віком до 1 року є АТРО. У США щорічно реєструється 75 нових випадків захворювання.
Найчастіше такі пухлини розвиваються в мозочку та стовбурі головного мозку. АТРО – агресивна і швидкозростаюча пухлина. Лікування зазвичай передбачає поєднання кількох методів, у тому числі хірургічну операцію, хіміотерапію та променеву терапію. Навіть під час використання сучасних методів терапії це захворювання доволі погано піддається лікуванню і має серйозний прогноз.
Якщо вашій дитині діагностовано АТРО або виникла підозра на дане захворювання – не зволікайте! Терміново звертайтеся до лікаря, який має не лише теоретичну підготовку, а й практичний досвід ведення пацієнтів з такими пухлинами. Саме такі лікарі працюють у відділенні онкології багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка функціонує по зразку ізраїльської медицини, як однієї з найефективніших в світі, також ми працюємо в тісній взаємодії з найкращими ізраїльськими центрами дитячої онкології. Кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділення та відповідальним фахівцем-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди, нам вдається досягти успіхів навіть у найскладніших ситуаціях.
Клініка Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, тому всі наші пацієнти, а особливо онкохворі діти, мають змогу отримати фінансову допомогу, що частково чи повністю покриває необхідний курс лікування.
Наші фахівці мають відповідну теоретичну підготовку та необхідний практичний досвід ведення пацієнтів з пухлинами головного мозку, в тому числі і АТРО. Більшість з них неодноразово проходили стажування на базі найкращих дитячих онкологічних клінік світу. У своїй практичній діяльності наші лікарі керуються лише сучасними клінічними рекомендаціями та світовими протоколами лікування, тому в якості надання медичних послуг можна не сумніватися. Разом з тим, підхід до кожного пацієнта індивідуальний. При складанні плану лікування спеціаліст не користується єдиним для всіх шаблоном, а враховує всі важливі моменти як зі сторони самої дитини та її здоров’я, так і з боку пухлини та її особливостей. Це дозволяє створити найефективнішу персоналізовану схему лікування для кожної окремої дитини, що в подальшому лише позитивно відображається на довгостроковому прогнозі.
Мультидисциплінарний підхід – це беззаперечна перевага лікування пухлини АТРО в МЦ Маймонідес. Допомогу одному пацієнту з пухлиною мозку надає одразу ціла команда вузьких фахівців – онкологи, неврологи, нейрохірурги, променеві терапевти, хіміотерапевти, реабілітологи, психологи та інші спеціалісти у разі необхідності. Таким чином в одному закладі можна отримати всі необхідні медичні процедури, починаючи з етапу діагностики, завершуючи комплексним лікуванням та необхідним обсягом реабілітаційних заходів. Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини та симптоми АТРО
Більшість пухлин цього типу виникають у дітей віком від 3 років і молодших. Однак, вони можуть також зустрічатися у дітей старшого віку та у молодих дорослих. Злоякісні рабдоїдні пухлини тісно пов’язані з пухлинами, що виникають в інших частинах тіла, наприклад, нирках (рабдоїдна пухлина нирки).
Приблизно у 95% випадків АТРО пов’язані з геном, який не функціонує належним чином. Цей ген, названий SMARCB1, є геном-супресором пухлини. Менш ніж у 5% випадків АТРО розвиваються через дефект в іншому гені-супресорі пухлини під назвою SMARCA4. Ці гени-супресори зазвичай виробляють білок для припинення росту пухлини. Коли роботу гена порушено, білок не виробляється і ріст пухлини не контролюється. Ця зміна гена може бути вродженою (гермінативна мутація) або відбуватися тільки в клітинах пухлини. В основному мутація гена відбувається лише у клітинах пухлини. Однак усім пацієнтам з робоїдними пухлинами слід пройти обстеження на наявність генних мутацій та консультацію лікаря-генетика.
Злоякісні рабдоїдні пухлини мають загальний аномальний ген: зміна гена SMARCB1 (інші назви: INI1, SNF5 та BAF47). Іноді злоякісна рабдоїдна пухлина викликана мутацією в гені SMARCA4. У 15–30% дітей є ця мутація у кожній клітині тіла (гермінативна мутація). Найчастіше мутація гена відбувається лише в тканинах пухлини. Сім’ям пацієнтів з рабдоїдною пухлиною важливо пройти генетичне обстеження та консультування. У дітей із гермінативною мутацією вказаних генів підвищений ризик розвитку рабдоїдних пухлин.
Симптоми АТРО широко різняться, залежно від віку дитини та розташування пухлини. Ці пухлини швидко ростуть і погіршення симптомів може відбуватися за дуже короткий період.
Можливі симптоми АТРО:
- Головні болі, які часто посилюються вранці та/або проходять після блювання.
- Нудота та блювання.
- Зміни рівня активності, млявість.
- Підвищена стомлюваність чи сонливість.
- Втрата рівноваги, координації чи проблеми під час ходьби.
- Асиметричність рухів очей чи обличчя.
- Зміни поведінки, дратівливість.
- Збільшення розміру голови у немовлят.
- Збільшення розмірів тім’ячка (м’якої області у верхній частині черепа) у немовлят.
У разі будь-яких змін у стані здоров’я дитини – не зволікайте! Звертайтесь по професійну допомогу, а кваліфіковані фахівці МЦ Маймонідес допоможуть швидко та якісно розібратись в будь-якій ситуації.
Методи діагностики АТРО
У клініці Маймонідес використовується лише сучасна діагностична апаратура експертного класу, завдяки чому процес діагностики стає напрочуд комфортним та точним.
Вивчення історії хвороби та ретельний медичний огляд допомагають лікарям отримати відомості про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику.
Також для пацієнтів з АТРО рекомендується генетичне обстеження та консультування. Проводиться дослідження генів SMARCB1 та SMARCA4 пацієнтів з підозрою на АТРО та їх близьких родичів.
У ході неврологічного обстеження оцінюються функції головного мозку, спинного мозку та черепних нервів. Під час обстеження перевіряють різні аспекти роботи мозку: пам’ять, зір, слух, м’язову силу, рівновагу, координацію та рефлекси. Уже після цього обстеження досвідчений лікар-невролог може сказати, яка ділянка мозку уражена, тобто де саме розташовується новоутворення.
За допомогою діагностичної візуалізації, наприклад магнітно-резонансної томографії (МРТ), одержують деталізовані зображення головного та спинного мозку. Лікарі можуть побачити розміри та розташування пухлини і краще зрозуміти, які ділянки мозку уражені. При візуалізації АТРО можуть бути схожими на інші пухлини, тому для діагностики необхідне проведення подальших обстежень.
Для пошуку злоякісних клітин у спинномозковій рідині може проводитись люмбальна пункція з подальшим цитологічним аналізом отриманої спинномозкової рідини.
Для підтвердження діагнозу АТРО виконується біопсія. При біопсії невеликий зразок пухлини витягується голкою під час хірургічної операції. Патоморфолог вивчає зразок тканини під мікроскопом, щоб визначити тип пухлини. Клітини АТРО відрізняються від здорових клітин. Для дослідження специфічних білків у клітинах використовують клітинні маркери у тканині. Для визначення білка SMARCB1 або SMARCA4 у ракових клітинах використовують специфічне фарбування антитілами (імуногістохімічне дослідження). У клітинах АТРО цей білок відсутній, що підтверджує діагноз пухлини.
Одним із тестів, що дає змогу оцінити можливі генетичні зміни в клітинах пухлин є комплексне геномне профілювання пухлини Foundation One. Це лінійка генетичних тестів для індивідуального підбору таргетного лікування онкологічного захворювання. Це єдині тести, схвалені до застосування FDA (Управління США з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів). Дослідження Foundation One ґрунтується на глибокому аналізі геному пухлини, що дозволяє виявити клінічно значущі мутації та потенційно розширити терапевтичні опції для кожного пацієнта.
Всі матеріали після біопсії ми відправляємо для ревізії в найкращі патогістологічні лабораторії світу (Ізраїль, США, Німеччина), де їх переглядає кваліфікований спеціаліст. Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та подальшій вибраній лікувальній тактиці.
Прогноз при АТРО
Стандартної системи визначення стадії розвитку АТРО не існує. Пухлини класифікують як вперше діагностовані чи рецидивні. АТРО – це агресивний вид раку. Приблизно у 15-30% пацієнтів діагностують поширення на оболонки мозку або спинномозкову рідину. Таке поширення захворювання на оболонки мозку називається лептоменінгеальними метастазами.
АТРО є швидкопрогресуючою та важковиліковною пухлиною. Прогноз зазвичай несприятливий, проте використання нових досягнень у галузі лікування допомагає частині пацієнтів подолати хворобу.
На прогноз впливають такі фактори:
- Вік дитини. Для дітей віком до 3 років прогноз менш сприятливий.
- Чи поширилася пухлина на інші частини головного або спинного мозку або в момент постановки діагнозу.
- Яка частина пухлини залишилася після хірургічної операції. Повна резекція пухлини підвищує можливість успішного лікування.
5-річне виживання для дітей з АТРО становить приблизно 50%. Однак це значення сильно відрізняється, в залежності від віку на момент встановлення діагнозу і наявності метастазів. Діти віком до 3 років з метастазуванням мають найменш сприятливий прогноз.
У дітей з АТРО та гермінативними змінами SMARCB1 або SMARCA4 є синдром схильності до рабдоїдних пухлин. Вони та члени їхньої сім’ї повинні пройти генетичне обстеження та консультування, оскільки ризик розвитку інших пухлин у них підвищений. Таким дітям необхідне додаткове спостереження з періодичним ультразвуковим дослідженням нирок.
Дітей, які проходять лікування АТРО, слід спостерігати для виявлення побічних ефектів лікування. До віддалених наслідків можуть належати нейрокогнітивні та ендокринні порушення внаслідок опромінення. Хіміотерапія та променева терапія також підвищують ризик виникнення вторинного раку. Сім’ї пацієнта слід проконсультуватися зі своїм лікарем щодо ризиків, пов’язаних з методами лікування, призначеними дитині.
Дітей із пухлинами головного мозку повинні лікувати лише фахівці з клінік, де є спеціалізоване відділення дитячої онкології та нейрохірургії. Саме таким медичним закладом і є МЦ Маймонідес, у нас працюють висококваліфіковані фахівці, які володіють сучасними програмами комплексного лікування. Мета будь-якої програми терапії – вилікувати дитину в максимально щадному режимі та одночасно максимально (наскільки можливо) знизити ризики можливих побічних ускладнень під час лікування та віддалених наслідків після його завершення.
Сучасне лікування АТРО
Лікування залежить від кількох факторів, у тому числі від розміру пухлини, її розташування та віку дитини. АТРО дуже агресивний рак, і для більшості пацієнтів застосовується кілька методів лікування (комплексний підхід). Лікування АТРО зазвичай включає хірургічну операцію, хіміотерапію і променеву терапію. Лікування цього захворювання також часто проводиться у рамках клінічних досліджень.
Як діагностики, так і для лікування АТРО проводять хірургічну операцію. Якщо АТРО підтверджено біопсією, хірург видалить максимальну кількість пухлинних клітин. Такі пухлини часто складно видалити повністю через їхнє розташування в головному мозку та швидке поширення на інші ділянки. Але завдяки професійній бригаді дитячих нейрохірургів операції з видалення рабдоїдної пухлини проводяться з великим успіхом. Видалення АТРО проводять під контролем найпотужнішого у світі медичного мікроскопа KINEVO та інноваційної установки інтраопераційної МРТ. В результаті нейрохірург краще контролює хід операції і не робить помилок. При видаленні АТРО, що розташовані поблизу важливих нервових вузлів, виконується awake craniotomy або операція, при якій пацієнт повністю залишається у свідомості.
При лікуванні АТРО поряд з хірургічною операцією та/або променевою терапією часто застосовують хіміотерапію. Хіміотерапія може бути системною, регіонарною чи інтратекальною. Високодозна хіміотерапія також використовується для лікування цього типу раку.
При високодозній терапії пацієнту вводять первинно дуже високі дози хіміопрепаратів, щоб 100% знищити всі злоякісні клітини. Побічним ефектом такого лікування – є негативний вплив на здорові клітини організмі, зокрема клітини кісткового мозку. Це призводить до припинення його функціонування, що несумісне з життям. Тому таким пацієнтам наступним етапом проводять аутологічну трансплантацію стовбурових гемопоетичних клітин, які були відібрані у пацієнта до початку проведення хіміотерапії. В сучасних ізраїльських онкологічних центрах для кращого прогнозу проводять пересадку кісткового мозку повним циклом (3 трансплантації), що дозволяє отримати неймовірні результати такого комбінованого лікування та допомогти сотням пацієнтів з АТРО.
У складі комплексного лікування АТРО застосовується також променева терапія на сучасних лінійних прискорювачах з функцією IMRT (моделювання інтенсивності подачі дози іонізуючого випромінювання). IMRT – сучасний стандарт променевого лікування онкологічних захворювань, під час якого високі дози іонізуючого випромінювання подаються точно всередину пухлини, тоді як здорові тканини головного мозку залишаються захищеними від радіації.
Діти з АТРО можуть брати участь у клінічних дослідженнях із застосуванням таргетної терапії. Ці методи лікування використовуються при вперше діагностованій пухлині або рецидивах. Препарати таргетної терапії включають інгібітор кінази aurora A алісертиб та інгібітор EZH2 таземетостат. Також під час лікування АТРО досліджується застосування імунотерапії.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Завдяки такому підходу нам вдається досягти високого рівня виживання пацієнтів, навіть у найскладніших випадках. Для лікування дифузної внутрішньої гліоми моста залучаються вузькопрофільні експерти, які тісно взаємодіють між собою. Постійна комунікація дозволяє швидко та ефективно приймати рішення щодо коригування схеми лікування, якщо в цьому виникає термінова необхідність, відстежувати результати операції та стан здоров’я маленького пацієнта.