Десмопластична дрібнокруглоклітинна пухлина (ДПДКП, DSRCT) – дуже агресивне злоякісне новоутворення черевної порожнини. Зустрічається патологія надзвичайно рідко і має поганий прогноз. На жаль, на сьогоднішній день уніфікований протоколів для лікування DSRCT не існую, що створює додаткові труднощі у веденні таких пацієнтів.
Рідкісне виявлення патології, суттєві труднощі в постановці правильного діагнозу, а також, швидкий та інвазивний ріст, раннє метастазування, відсутність стандартних протоколів лікування сприяє високому показнику смертності серед пацієнтів з даним захворюванням.
Незважаючи на інтенсивне та агресивне комплексне лікування, яке застосовують у відношенні пацієнтів даної категорії, тривалість життя після встановлення діагнозу в середньому коливається від 17 до 25 місяців, а п’ятирічне виживання не перевищує 20%. Згідно офіційних даних, на сьогоднішній день у світі зареєстровано трохи більше 300 випадків ДПДКП. Середній вік маніфестації хвороби становить 10-16 років (пухлина зустрічається у віковій групі від 6 до 49 років). Співвідношення чоловіків і жінок складає 4: 1.
Важливою особливістю функціонування медичного центру Маймонідес є можливість отримати допомогу на лікування важкохворих дітей, адже клініка працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, який повністю або частково компенсує витрати на лікувально-діагностичний процес, залежно від ситуації.
Десмопластична дрібнокруглоклітинна пухлина – дуже важке захворювання, але при вчасній діагностиці та застосуванню сучасного комплексного інтенсивного лікування – цілком виліковне. Основне – знайти кваліфікованого спеціаліста, який допоможе правильно скласти план діагностики та схему лікування. Саме такі лікарі працюють в відділенні дитячої онкології багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка функціонує в тісній взаємодії з найкращими ізраїльськими онкологічними центрами. За зразок надання медичних послуг ми обрали саме ізраїльську медицину, як одну з найкращих у світі. Кожен окремий клінічний випадок ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим онкологічного відділення, а також відповідальним спеціалістом-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Таким чином, в умовах України можна отримати медичну якісну та ефективну допомогу ізраїльського зразка.
У своїй практичній діяльності наші спеціалісти керуються сучасними клінічними рекомендаціями та світовими протоколами лікування, тому у якості надання медичних послуг можна бути впевненим. Поряд з цим, при складанні схеми терапії фахівці не використовують один шаблон для всіх, а практикують індивідуальний підхід до кожного пацієнта, адже не існує двох однакових людей та двох ідентичних пухлин. Лікар враховує всі деталі як з боку пацієнта, так і зі сторони його захворювання – вік, стать, стан здоров’я, наявність тяжких супутніх патологій, тип пухлини, її розмір та поширення, стадію процесу, наявність ускладнень, побажання самого пацієнта та його батьків щодо процесу лікування. Завдяки такому підходу вдається досягти суттєвих успіхів навіть у вкрай складних ситуаціях.
Важливою особливістю лікування онкологічних захворювань у клініці Маймонідес є практика мультидисциплінарного підходу до кожного окремого клінічного випадку. Тобто допомогу одному пацієнту надає ціла команда спеціалістів – онкологи, хірурги, променеві терапевти, хіміотерапевти, діагности, реабілітологи, психологи та інші вузькі фахівці при необхідності. Це забезпечує пацієнтроорієнтований підхід та безперервність надання медичної допомоги, тобто хворий може отримати весь спектр необхідних лікувально-діагностичних та реабілітаційних послуг в межах одного медичного закладу. Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини
Новоутворення розвивається з невеликих круглих стромальних клітин, які найчастіше утворюються в черевній порожнині, рідше в області грудної клітки, органів тазу та шлунково-кишкового тракту. Пухлина здатна поширювати метастази у віддалені ділянки тіла, вражаючи кістковий мозок, печінку, легені, сечовий міхур, лімфатичні вузли. Вона має характерну гістологічну особливість – структуру, щільно наповнену невеликими округленими клітинами синього кольору з десмопластичною реакцією строми. Згідно з дослідженнями, клітини ДПДКП мають мезотеліальне походження з високим ступенем проліферативної активності. Вперше дану пухлину описали Джеральд та Ордонез у 1989 році.
На жаль, причин появи пухлини не встановлено, також не виокремлено певних факторів ризику, які можуть збільшувати частоту появи новоутворення. Але існує певна генетична аномалія, яка асоційована з розвитком ДПДКП, тобто розвиток пухлини є генетично детермінованим.
Цитогенетичні дослідження продемонстрували характерну реципрокну хромосомну транслокацію, – t (11; 22) (p13; Q12), що відрізняється від транслокації t (11; 22) (Q24; Q12), яка спостерігається при саркомі Юінга та первинних нейроектодермальних пухлинах. Транслокація t (11; 22) (p13; Q12) є специфічною для десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини, незалежно від її анатомічного розташування. Химерний транскрипт (протеїн, який при цьому утворюється) може бути виявленим за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (методом ПЛР). Злиття гена EWSR1/WT1 (транслокація t (11; 22) (p13; Q12)) є характерною зміною при ДПДКП. Злитий ген EWS-WT1 може індукувати експресію PDGFA (химерний транскрипційний протеїн), що призводить до особливостей будови пухлини та дає можливість ідентифікувати новоутворення при проведенні молекулярно-генетичної діагностики.
Симптоми десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини
Пухлина зазвичай розвивається в черевній порожнині, уражання, як правило, одразу є множинним – страждає великий та малий чепець, діафрагма, товстий та тонкий кишечник, ворота селезінки, очеревина. В деяких випадках пухлина може первинно розвиватись в грудній порожнині, яєчках у хлопців та яєчниках у дівчат. Найчастіше метастази пухлини виявляють у печінці та легенях.
Як і більшість інтраабдомінальних пухлин ДПДКП може тривалий час протікати безсимптомно і досягати значних розмірів перед тим, як новоутворення виявляють. В таких випадках воно може легко прощупуватись в животі як щільний новоутвір. Частим ускладненням у таких випадках є канцероматоз очеревини, асцит, блювання, стійкі закрепи, кишкова непрохідність, втрата ваги та кахексія, також розвивається дуже інтенсивний больовий синдром.
Методи діагностики десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини
Чим раніше встановлено діагноз, тим більше шансів на повне одужання без негативних наслідків для здоров’я. У клініці Маймонідес використовується лише сучасна діагностична апаратура експертного класу, завдяки чому процес діагностики стає напрочуд комфортним та точним.
DSRCT часто неправильно діагностується. Пацієнти з підозрою на дану патологію завжди повинні бути скеровані до фахівця з саркоми. Оскільки це рідкісна пухлина, небагато лікарів чи онкологів знайомі з цим захворюванням. DSRCT у молодих пацієнтів може бути прийнята за інші пухлини черевної порожнини, включаючи рабдоміосаркому, нейробласту. У пацієнтів похилого віку DSRCT може нагадувати лімфому та перитонеальний карциноматоз. У чоловіків DSRCT може бути прийнятий за рак яєчка, тоді як жінки з DSRCT можуть помилково лікуватись з приводу раку яєчника. Тому дуже важливо звернутись саме до спеціалістів по саркомах. Такі фахівці співпрацюють з нашим онкологічним відділенням безпосередньо з Ізраїлю.
Як правило, пухлину виявляють випадково при обстеженні з іншого приводу або при пальпації щільного новоутворення в черевній порожнині. Після цього призначається один або кілька методів медичної візуалізації, щоб уточнити розташування, розмір, поширення, структуру пухлини. З цією метою використовують УЗД, СКТ, МРТ.
Підтвердження діагнозу ДПДКП відбувається з допомогою гістологічного та імуногістохімічного дослідження біоптатів пухлини. Тобто для верифікації діагнозу пацієнту виконують біопсію. Всі матеріали після біопсії ми відправляємо для ревізії в найкращі патогістологічні лабораторії світу (Ізраїль, США, Німеччина), де їх переглядає спеціаліст по саркомам. Завдяки таким подвійним перевіркам ми точно впевнені в правильності діагнозу та подальшій вибраній лікувальній тактиці.
При імуногістохімічному дослідженні біоптату пухлини визначається експресія до епітеліальних (цитокератин, епітеліальний мембранний антиген), нейроспеціфічним (нейроспецифічна енолаза) та міогенним (десмін) маркерам.
З допомогою сучасних молекулярно-генетичних тестів виявляють специфічну мутацію, яка пов’язана з розвитком даної пухлини – злиття гена EWSR1/WT1 внаслідок транслокаціі t (11; 22) (p13; Q12) і появу химерного транскипційного протеїну в тканинах пухлини PDGFA.
На основі отриманих даних про розташування пухлини, її розмір та поширення, наявність метастазів, особливостей пухлинних клітин по результатах біопсії онколог формує остаточний діагноз з зазначення стадії процесу і відповідно до цього складається індивідуальна схема комплексного лікування, яка заснована на сучасних даних по лікуванню ДПДКП та індивідуальних особливостях пацієнта і його захворювання.
Сучасне лікування десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини
Лікування десмопластичної дрібнокруглоклітинної пухлини комплексне та включає поліхіміотерапію (з або без трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин), променеву терапію та хірургічну операцію.
Дані аналізу окремих клінічних випадків ДПДКП показують, що вчасно та правильно проведене циторедукційне оперативне втручання є запорукою хорошого виживання пацієнтів в подальшому. Інтраопераційно (під час операції) активно використовують різноманітні сучасні хірургічні технології – радіочастотна абляція, гамма-ніж, кріоабляція, емболізація вхідної судини, тощо.
Поліхіміотерапія застосовується в обов’язковому порядку при комплексному лікуванні пацієнтів з ДПДКП. На жаль, не існує стандартних уніфікованих протоколів лікування цієї патології, так як вона зустрічається доволі рідко, але ізраїльські спеціалісти накопичили певний позитивний досвід у лікуванні таких складних пацієнтів та можуть допомогти навіть у найскладніших випадках. Всі наші пацієнта мають доступ до цих емпіричних протоколів лікування. В схемах застосовують циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, етопозид, іфосфамід, цисплатин. В деяких випадках застосовують протокол високодозної поліхіміотерапії з наступною аутогенною трансплантацією кісткового мозку (пацієнту пересаджують його ж стовбурові гемопоетичні клітини, відібрані до початку лікування).
На етапі вивчення наразі знаходяться препарати імунобіологічної та таргетної терапії – це нові лікарські препарати, які мають цілеспрямовану дію на ракові клітини та блокують їх ріст та розмноження. При терапії моноклональними антитілами використовуються спеціальні білки, які прикріплюються до ракових клітин, щоб знищити їх або сповільнити ріст. Всі наші пацієнти можуть стати учасниками клінічних випробувань у лікуванні ДПДКП. Для декого з них – це реальний та єдиний шанс врятувати своє життя та зберегти здоров’я.
Променева терапія призначається в комплексі разом із хіміотерапією та операцією. Проведення курсів терапії потребує ретельної підготовки та детального планування. Для зменшення побічних ефектів променевої терапії радіоонкологи нашої клініки використовують сучасні види радіотерапії, зокрема променеве лікування з регульованою інтенсивністю опромінення (IMRT). Даний метод лікування раку передбачає точковий вплив на новоутворення та збереження здорових органів та тканин. Тривалість та обсяги опромінення за методом IMRT значно менші, ніж при стандартній радіотерапії.
У кожному клінічному випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Наші лікарі, спираючись на свій досвід в лікуванні таких складних пухлин, часто виходять за рамки стандартних протоколів, змінюючи схеми лікування та дози необхідних препаратів, методику опромінення так, щоб отримати якнайкращі результати для своїх пацієнтів.