Ретинобластома – це злоякісне новоутворення ока, яке розвивається з клітин незрілої сітківки (сітківка – це внутрішня світлочутлива оболонка ока, на якій світло фокусується та трансформується в нервовий імпульс, який передається далі зоровими шляхами до відповідної ділянки кори головного мозку).
Ретинобластоми виникають доволі рідко: у 1 на 15 000-30 000 живонароджених дітей і становлять близько 2% онкологічних захворювань дитячого віку. Їх, зазвичай, діагностують в дітей віком до 2 років. Ретинобластома може бути спадковою. Близько 25% пацієнтів мають двостороннє ураження, у таких випадках часто прослідковується генетична схильність до ретинобластоми. При односторонній локалізації пухлини 15% пацієнтів мають спадкову форму захворювання, інші 60% – це неспадкові спорадичні односторонні захворювання з невідомою причиною.
У більшості пацієнтів захворювання обмежене лише оком і добре піддається лікуванню. Показник ефективності лікування цього захворювання становить понад 95% за умови ранньої діагностики та доступності сучасних методів терапії. За відсутності лікування пухлина може поширитися на інші частини тіла, у такому разі терапія значно ускладнюється, а прогноз погіршується.
Лікування ретинобластоми включає хіміотерапію для зменшення розмірів пухлини, фокальну терапію (вплив безпосередньо на хворе око), хірургічну операцію видалення ураженого пухлиною ока та променеву терапію. У пацієнтів із спадковою формою ретинобластоми підвищений ризик виникнення інших онкологічних захворювань упродовж життя.
Якщо вашій дитині встановлено діагноз ретинобластоми або виникла підозра на дану хворобу – не зволікайте! Звертайтесь до фахівців, які мають досвід ведення таких пацієнтів згідно з сучасними протоколами лікування. Грамотний фахівець допоможе не тільки зберегти життя дитини, а й зір. Саме такі спеціалісти працюють в онкологічному відділенні багатопрофільного медичного центру Маймонідес. Наша клініка працює по зразку найкращих онкологічних ізраїльських медичних центрів та у плідній співпраці з ними. Кожен окремий випадок захворювання ведеться спільно лікуючим лікарем, завідуючим відділенням та відповідальним спеціалістом-онкологом безпосередньо з Ізраїлю. Завдяки злагодженій роботі такої професійної команди вдається досягти успіхів навіть у найскладніших ситуаціях.
Медичний центр Маймонідес працює під патронажем благодійного фонду “КЕРЕН ОР ДЛЯ НАШОЇ ДИТИНИ”, тому всі діти, які потребують дороговартісного та складного лікування мають змогу отримати фінансову допомогу, яка покриє вартість програми терапії.
Всі наші лікарі мають високу кваліфікацію та багатий практичний досвід лікування маленьких пацієнтів з ретинобластомою. Більшість з них неодноразово проходили стажування на базі найкращих онкологічних центрів світу, де додатково отримали навички професійного спілкування з онкохворими дітьми. У своїй роботі лікарі онкологічного відділення керуються лише сучасними клінічними рекомендаціями та світовими протоколами лікування, тому в якості надання медичних послуг можна не сумніватись.
Індивідуальний підхід до кожного випадку ретинобластоми у дитини – це беззаперечна переваги лікування у МЦ Маймонідес. Спеціаліст при складанні плану обстеження та схеми лікування не використовує один шаблон для всіх, а розробляє персоналізовану схему, яка враховує як особливості самої дитини, так і певні нюанси з боку основного захворювання. Це дозволяє створити найефективнішу персоналізовану схему лікування для кожної окремої дитини, що в подальшому лише позитивно відображається на довгостроковому прогнозі.
Позитивним моментом для пацієнта і його родичів є мультидисциплінарний підхід до кожного клінічного випадку. Тобто допомогу одній дитині з ретинобластомою надає одночасно ціла команда спеціалістів – онкологи, офтальмологи, хірурги, нейрохірурги, променеві терапевти, радіологи, хіміотерапевти, психологи, реабілітологи та інші вузькопрофільні фахівці у разі необхідності. Таким чином в одному закладі можна отримати всі необхідні медичні процедури, починаючи з етапу діагностики, завершуючи комплексним лікуванням та необхідним обсягом реабілітаційних заходів. Більшість необхідних маніпуляцій можна отримати в межах України. Якщо певне рідкісне діагностичне обладнання або вузький спеціаліст відсутні – пацієнт за згодою батьків скеровується в дочірні медичні центри або ізраїльські клініки-партнери, де гарантовано будуть надані всі необхідні медичні послуги.
Причини та симптоми ретинобластоми
Існує два типи ретинобластоми: неспадкова (спорадична) та спадкова.
Найчастіше зустрічається спорадична чи неспадкова форма. Спорадична ретинобластома не передається у спадок. У цьому випадку відбувається мутація в гені RB1 у єдиній клітині сітківки ока. Ця клітина ділиться та утворює пухлину. У більшості пацієнтів зі спорадичною формою страждає лише одне око.
Близько 25–30% хворих дітей мають спадкову форму ретинобластоми. Спадкова ретинобластома розвивається внаслідок зміни (мутації) у гені RB1 у кожній клітині тіла, що передається у спадок від одного з батьків. У більшості пацієнтів зі спадковою ретинобластомою уражаються обидва ока (двостороння ретинобластома). Для дітей із спадковою ретинобластомою існує ризик розвитку інших онкологічних захворювань упродовж життя. Діти зі спадковою ретинобластомою можуть бути першими у своїй сім’ї з цією генною мутацією, при цьому ймовірність передачі гена наступному поколінню становить 50%.
При ретинобластомі велике значення має генетичне обстеження. Приблизно у 10–15% пацієнтів із односторонньою ретинобластомою та всіх пацієнтів із двосторонньою ретинобластомою захворювання є спадковим. Тип захворювання – спорадичний чи спадковий – може мати значення при виборі стратегії лікування та визначенні ризику розвитку подальших онкологічних захворювань та може впливати на подальше життя.
Лікар може виявити ретинобластому під час стандартного профілактичного огляду чи обстеження очей. Однак, у багатьох випадках батьки чи родичі першими помічають, що око дитини на вигляд відрізняється від нормального. Деякі симптоми ретинобластоми схожі на інші захворювання очей, тому важливо пройти обстеження у дитячого офтальмолога.
Ознаки ретинобластоми:
- Поява білуватого відтінку зіниці, який може бути краще видно на фотографіях зі спалахом. Зіниця знаходиться в центральній частині ока і в нормі має чорний колір. У дитини з ретинобластомою спалах світла від камери іноді викликає білий рефлекс зіниці, або «ефект котячого ока» замість червоного рефлексу («ефекту червоних очей»). Таке явище називається лейкокорією. Це найпоширеніша ознака ретинобластоми.
- Зміщення очного яблука, або симптом «ледачого ока». При погляді хворе око дитини може повертатися назовні або всередину (страбізм). Це друга за поширеністю ознака ретинобластоми.
- Райдужка (забарвлена частина ока) може змінювати колір (гетерохромія).
- Різноманітні проблеми з зором.
- Почервоніння чи симптоми подразнення очей.
- Біль унаслідок підвищення внутрішньоочного тиску по мірі росту пухлини. Також можуть з’являтися нудота та блювання, загальне нездужання та інші загальні неспецифічні симптоми.
У поодиноких випадках на момент встановлення діагнозу рак вже встигає поширитися через зоровий нерв, судинну оболонку або гематогенним шляхом, внаслідок чого розвиваються пухлини очної ямки або м’яких тканин, локальний біль у кістках, головний біль, анорексія та блювання
Методи діагностики ретинобластоми
Якщо у дитини спостерігаються ознаки ретинобластоми, важливо відвідати дитячого офтальмолога (дитячого окуліста). Офтальмолог може провести амбулаторне скринінгове обстеження та визначить необхідність подальшої діагностики. У випадку підозри на ретинобластому дитина скеровується на консультація до офтальмолога, який спеціалізується на онкологічних захворюваннях ока дитячого віку.
Діагноз ретинобластоми ставиться з допомогою обстеження ока за умов анестезії. Під час процедури лікар оглядає око з використанням спеціальних ламп, камер для фото або відео фіксації та збільшувальної лінзи після розширення зіниці. Ця процедура виконується під загальним знеболенням у разі раннього віку дитини та під місцевою анестезією у дітей старшого віку, щоб лікар зміг повністю розглянути сітківку. Спеціальна камера (RetСam) робить знімки ока та пухлини.
Офтальмологічний огляд дитини з підозрою на ретинобластому включає:
- Офтальмоскопію з розширеною зіницею – огляд всіх структур ока та очного дна з допомогою сучасного приладу офтальмоскопа, який дозволяє отримати зображення у реальному часі зі збільшенням у декілька разів, щоб детально розглянути всі структури ока.
- Фіксацію змін на очному дні з допомогою спеціальних малюнків. Це дає змогу потім відслідковувати динаміку, прогресування хвороби або спостерігати за ефективністю лікування.
- Фотофіксація змін на очному дні з допомогою спеціальної камери RetСam. Ці фото разом з малюнками лікаря служать відправною точкою для відслідковування динаміки змін в подальшому.
- УЗД ока – це простий та доступний, неінвазивний метод діагностики пухлин ока, в тому числі і ретинобластоми. Дозволяє оцінити локалізацію, розмір та товщину пухлини.
- Вимірювання внутрішньоочного тиску.
- Електроретинографія, що дозволяє оцінити електричну активність сітківки та виявити порушення її функції.
В результаті такого якісного та швидкого (займає до 30 хв часу) офтальмогологічного огляду можна уже сформувати первинний діагноз та визначити подальшу тактику уточнюючих дообстежень, щоб підтвердити діагноз ретинобластоми.
Додатково до офтальмологічного дослідження в умовах анестезії можуть застосовуватись інші методи для діагностики та визначення ступеня розвитку ретинобластоми. Використовують такі дослідження:
- Вивчення історії хвороби, медичний огляд та аналізи крові для отримання відомостей про симптоми, загальний стан здоров’я, перенесені захворювання та фактори ризику. При ретинобластомі велике значення має збирання сімейного анамнезу, що дозволяє визначити, чи є захворювання спадковим чи спорадичним.
- Методи візуальної діагностики для підтвердження діагнозу, визначення розміру та ступеня поширення пухлини. УЗД дозволяє створити зображення ока та виділити область поширення пухлини за допомогою звукових хвиль. Цей метод дослідження найчастіше використовується для діагностики ретинобластоми. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє отримати деталізовані зображення ока та оточуючих тканин. Цей метод також зазвичай використовується для виявлення метастазування пухлини в головний мозок. Комп’ютерна томографія (КТ) дозволяє створити тривимірні зображення ока за допомогою рентгенівських променів та виявити відкладення кальцію в пухлини. КТ рідше використовують при ретинобластомі, оскільки інші методи дослідження дозволяють оцінити пухлину без рентгенівського випромінювання.
При діагностиці ретинобластоми не проводиться біопсія, оскільки ця інвазивна процедура може спричинити поширення ракових клітин, а даних, отриманих з попередніх обстежень, цілком достатньо, щоб підтвердити діагноз ретинобластоми.
Діти, батьки чи брати (сестри) яких мали ретинобластому в анамнезі, мають бути оглянуті офтальмологом невдовзі після народження, а потім кожні 4 місяці до 4 років. Пацієнтам з ретинобластомами потрібно виконати молекулярно-генетичне дослідження генів ретинобластоми (RB1).
Якщо підозрюється поширення пухлини на зоровий нерв або велика інвазія в судинну оболонку ока, повинні бути проведені люмбальна пункція і МРТ головного мозку для оцінки ступеня метастазування. Оскільки віддалені метастази зустрічаються рідко, оцінка кісткового мозку та сцинтиграфія скелету можуть бути проведені лише у пацієнтів із кістковими симптомами.
Прогноз при ретинобластомі
Більшість дітей з ретинобластомою можуть повністю одужати та зберегти зір. Основним фактором, що впливає на виживання пацієнтів, є поширення пухлини за межі ока. Якщо пухлина локалізована в області ока, прогноз дуже сприятливий. Якщо пухлина поширилася на інші частини тіла, то захворювання гірше піддається лікуванню.
На результат лікування та прогноз пацієнта впливають кілька факторів:
- Чи вражає пухлина одне або обидва ока.
- Чи є захворювання спадковим чи спорадичним.
- Розмір пухлини та її розташування.
- Кількість пухлин або наявність фрагментів основної пухлини.
- Вік дитини.
- Чи поширилося захворювання за межі ока.
- Як пухлина впливає на зір чи функцію ока.
Коефіцієнт виживання пацієнтів з пухлиною, локалізованою в оці, становить >95% при відповідному лікуванні. Якщо захворювання поширилося на очницю (орбіту), лімфатичні вузли, кістковий мозок, кістки або печінку, то виживання становить >80% при застосуванні інтенсивної хіміотерапії, трансплантації аутологічних стовбурових клітин та променевої терапії. Якщо на момент встановлення діагнозу захворювання поширилося в спинномозкову рідину або інші відділи головного мозку, то прогноз менш сприятливий (виживання <50%).
Якщо пухлини розвинулися в обох очах (двостороння ретинобластома), як правило, робиться спроба зберегти обидва ока зі збереженням будь-якого ступеня зору. Це вдається у 70–85% випадків. При односторонній ретинобластомі на пізнішій стадії (група D або Е) може знадобитися видалення ураженого ока та ретельний контроль здоров’я другого здорового ока. Більшість пацієнтів з односторонньою ретинобластомою після хірургічного видалення ока не потребує більше ніякого додаткового лікування.
Визначення стадії ретинобластоми
За відсутності лікування ретинобластома може поширюватись на такі ділянки:
- У межах сітківки.
- У межах речовини усередині ока (склоподібного тіла). Великі пухлини можуть розпадатися на більш дрібні фрагменти, які плавають у очній рідини (відсіви в склоподібне тіло). Ці дрібніші відсіви гірше піддаються лікуванню.
- За межами сітківки в прилеглих тканинах, очниці (орбіті) та зоровому нерві.
- У головний мозок.
- У кістки, кістковий мозок та печінку.
Ретинобластоми класифікують за групами А-Е. Угруповання відображає ймовірність збереження ока з урахуванням розміру пухлини, її розташування та ступеня поширення всередині ока. Кожне око оцінюють окремо.
Пухлини групи А малого розміру і розташовані далеко від зорового центру. Пацієнти з пухлинами групи А мають добрі шанси на збереження нормальної функції ока та зору. Пухлини групи Е великого розміру і розпадаються на дрібні фрагменти всередині ока (обсіменіння склоподібного тіла). У пацієнтів з пухлинами групи Е вищий ризик поширення захворювання за межі ока; дитина, найімовірніше, не зможе бачити цим оком.
Групи ризику ретинобластоми:
- Стадія А (дуже низький ризик) – мала пухлина, розташована тільки в сітківці, далеко від важливих структур ока.
- Стадія В (низький ризик) – пухлина більшого розміру та/або розташована поблизу важливих структур ока.
- Стадія С (помірний ризик) – пухлина здебільшого чітко локалізована з мінімальним поширенням або обсіменінням.
- Стадія D (високий ризик) – велика пухлина або пухлина без чітких меж із значним обсіменінням.
- Стадія Е (дуже високий ризик) – пухлина дуже великого розміру, вражає структури ока та порушує його функцію, має високу ймовірність поширення.
Стадія захворювання відображає поширення пухлини за межі ока. На І та ІІ стадіях пухлина розташована тільки всередині ока. На III і IV стадіях пухлина поширюється на оточуючі тканини або віддалені органи (метастазування).
При лікуванні ретинобластоми лікарі та члени сім’ї повинні враховувати, яку шкоду захворювання завдає дитині. Першочергове значення має радикальне лікування, а вже потім – збереження ока з максимально можливим збереженням зору. Найбільш важливим фактором для збереження ока є поширення захворювання на момент встановлення діагнозу. Якщо є сумніви щодо поширення захворювання або ймовірність збереження зору низька, лікарі можуть рекомендувати хірургічне видалення ока (енуклеацію).
Сучасне лікування ретинобластоми
Методи лікування ретинобластоми залежать від того, чи вражає пухлина одне око (одностороння) або обидва (двостороння), а також від ступеня ураження ока та від поширення пухлини на інші ділянки всередині та навколо ока. Лікарі також враховують і такі фактори:
- Вік дитини.
- Генетичні фактори: спорадична або спадкова ретинобластома.
- Чи вражає пухлина зоровий центр.
- Чи розпалася пухлина на дрібніші фрагменти у склоподібному тілі.
- Наявність кількох пухлин.
Для лікування ретинобластоми застосовують хірургічну операцію, фокальну терапію, хіміотерапію та/або променеву терапію. Як правило, застосовується комбіноване лікування. Перед початком терапії план лікування слід обговорити з пацієнтом та членами його сім’ї, щоб визначити ризики та переваги, як короткострокові, так і довгострокові.
Хіміотерапія передбачає використання сильнодіючих препаратів для знищення ракових клітин або придушення їх росту та утворення нових злоякісних клітин. Можливе застосування одного або кількох лікарських засобів (комбінована хіміотерапія). Із застосуванням лише хіміотерапії вилікувати ретинобластому неможливо. Вона призначається разом із іншими методами.
Системна хіміотерапія – препарати приймаються перорально або вводяться внутрішньовенно і розподіляються по всьому організму.
Регіональна хіміотерапія – у деяких випадках препарати можуть вводитися в область ока (периокулярно) або безпосередньо в око (у склоподібне тіло) для локального впливу. Хемохірургія очної артерії або інтраартеріальна хіміотерапія, що використовується в деяких випадках для доставки хіміотерапевтичних препаратів через очну артерію. Ця хірургічна процедура повинна проводитися тільки спеціалізованою медичною бригадою, яка має досвід у використанні цього методу, щоб звести до мінімуму ризик ускладнень та токсичної дії на око хіміопрепаратів.
Фокальна терапія відноситься до методів безпосереднього впливу на пухлину. Часто фокальна терапія використовується після хіміотерапії, спрямованої на зменшення розміру пухлини. При дуже маленьких розмірах пухлини для лікування захворювання може бути достатньо лише фокальної терапії.
Лазерна терапія – при лазерній терапії для знищення ракових клітин використовується світло (лазерна фотокоагуляція) або тепло (термотерапія) високої інтенсивності.
Кріотерапія – в ході цієї процедури для зменшення розміру пухлини та знищення ракових клітин використовується дія наднизькими температурами.
Брахітерапія – невеликий пристрій з радіоактивного матеріалу, який поміщають на поверхню ока безпосередньо над місцем розташування пухлини. Через короткий час, як правило 3-4 дні, пристрій видаляють. Пристрій встановлюють та видаляють у ході хірургічної операції під анестезією. Після видалення пристрою в оці не залишається радіоактивних речовин.
За потреби проводять хірургічне видалення ока. Операція з видалення ока називається енуклеацією. Серед пацієнтів з ураженням лише одного ока (одностороння ретинобластома), більшість (70–90%) не потребують будь-яких додаткових методів лікування після видалення ока. Якщо пухлина поширилася в тканини, що оточують око, або в очницю, то проводиться подальше обстеження, включаючи пункцію та біопсію кісткового мозку та люмбальну пункцію, щоб визначити загальну стадію захворювання. Через підвищений ризик поширення пухлини таким пацієнтам потрібна системна хіміотерапія. У пацієнтів із двосторонньою ретинобластомою після видалення одного ока лікування буде спрямоване на збереження другого ока.
У деяких випадках для лікування ретинобластоми на пізніх стадіях проводять променеву терапію. Променева терапія дозволяє знищити ракові клітини або зупинити їхній ріст. При дистанційній променевій терапії використовується апарат, розташований поза організмом, який опромінює все око. Це найбільш агресивний метод лікування для боротьби з ретинобластомою, який може використовуватися для збереження зору та запобігання поширенню захворювання. Через можливість виникнення довгострокових ефектів та ризику вторинного раку, опромінення, як правило, застосовують для пацієнтів із захворюванням, що поширилося за межі ока, за відсутності реакції на інші методи лікування або у разі рецидиву.
Дуже рідко ретинобластома поширюється на головний мозок, кістки чи кістковий мозок. У цьому випадку може знадобитися високодозована хіміотерапія з подальшою аутотрансплантацією кісткового мозку. Деяким пацієнтам з метастазами може також знадобитися дистанційна променева терапія.
Протягом усього лікування та протягом деякого часу після нього діти проходять регулярні обстеження. При ранній діагностиці рецидиви піддаються лікуванню за допомогою фокальної терапії. Періодичність та тривалість наступного спостереження визначають лікарі дитини.
Якщо лікування передбачає видалення ока, то в момент операції пацієнту встановлюється орбітальний імплантат. Після загоєння очниці дитині можна підібрати штучне око (протез). При правильному підборі протезу можна досягти дуже добрих косметичних результатів. Більшість дітей, які потребують видалення ока, на момент операції вже адаптуються до змін, і після енуклеації в їх поведінці немає значних змін. Пацієнтам із штучним оком рекомендується щорічно проходити обстеження у спеціаліста з протезування.
У кожному окремому випадку рішення про комбінацію тих чи інших методик лікування приймається спільно командою спеціалістів. Завдяки такому підходу нам вдається досягти високого рівня виживання пацієнтів, навіть у найскладніших випадках. Для лікування епендимоми залучаються вузькопрофільні експерти, які тісно взаємодіють між собою. Постійна комунікація дозволяє швидко та ефективно приймати рішення щодо коригування схеми лікування, якщо в цьому виникає термінова необхідність, відстежувати результати операції та стан здоров’я маленького пацієнта.